超声引导下类固醇注射联合针刺治疗髂胫束综合征（风寒痹阻证）的随机对照研究*

师 帅 孟 欣 王瑞清

（山东省青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100）

髂胫束位于大腿外侧，是一层致密的结缔组织，起于髂嵴前外侧，沿大腿外侧下行，是阔筋膜张肌和臀大肌向下延续的部分，终止于胫骨Gerdy氏结节，有参与膝关节运动和维持膝关节稳定的作用［1］。髂胫束综合征（ITBS）主要病因是由于过度使用膝关节或异常行走步态导致股骨外侧髁和髂胫束过度摩擦，引起膝关节外侧疼痛、不适，甚至影响关节活动，股骨外侧髁局部压痛、肿胀，在膝关节屈曲20～30°时疼痛最明显［2］。

临床上治疗ITBS的方式以非手术治疗为主，包括口服非甾体抗炎药物、物理治疗、运动康复训练、传统中医针灸治疗等［3］；对于久治不愈的ITBS或保守治疗效果不佳的，采取关节镜、肌肉松解等手术方式［4］，非手术治疗存在治疗效果不显著、恢复周期长的不足，手术治疗对患者心理压力大，且创伤大、成本高，有并发症风险。超声引导下介入治疗是近些年兴起的治疗方式，临床疗效已被认可［5］，具有低成本、操作简便快捷的特点，能够实时观察损伤部位和注射针头位置，将药物精准注射到治疗部位，提高了治疗的有效性和安全性［6］。本研究观察超声引导下类固醇注射联合针刺治疗ITBS（风寒痹阻证）的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［7］。西医诊断标准［］：有明确的膝部劳损运动史；膝关节外侧疼痛，屈伸受限，在屈曲20～30°时疼痛最明显；股骨外侧髁及髂胫束沿线可有压痛，局部触诊可有隆起、肥厚感；Ober试验阳性；肌骨超声检查提示髂胫束损伤或符合炎性改变。纳入标准：符合ITBS诊断标准；神志清楚，无言语障碍，能配合量表检查；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：依从性差，不能配合完成者；合并有类风湿关节炎，内外侧副韧带损伤、交叉韧带损伤，半月板损伤等者；对利多卡因、塞来昔布药物过敏者；患有精神障碍类疾病、认知功能低下不能配合完成量表者；患侧膝关节周围皮肤感染或溃疡者；治疗期间接受其他治疗膝关节的手段者。

1.2 临床资料 本研究选取2020年1月至2021年12月在青岛市第八人民医院康复医学科门诊病房及疼痛门诊的髂胫束摩擦综合征患者60例，按随机数字表法分为观察组与对照组各30例。观察组男性18例，女性12例；年龄20～57岁，平均（37.23±6.65）岁；本次急性发作病程1～5 d。对照组男性16例，女性14例；年龄19～58岁，平均（36.86±7.85）岁，本次急性发作病程1～4 d。两组患者年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组采用针刺治疗，选取穴位：风市、阳陵泉、中渎、居髎、膝阳关、鹤顶、犊鼻、梁丘、肾俞、关元。操作：患者取仰卧位，穴位周围皮肤常规消毒，选用1.5寸毫针（0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，北京珞亚山川医疗器械有限公司），犊鼻穴向后内斜刺1～1.5寸，其余穴位直刺1～1.5寸，平补平泻，留针30 min，每日1次，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察组在对照组的基础上，加用超声引导下类固醇注射治疗。应用便携超声诊疗仪，高频线阵探头，频率4.5 MHz。患者仰卧位，双下肢自然伸直，膝关节微屈，腘窝位置垫薄枕，充分暴露膝关节，嘱患者放松。常规消毒，探头套无菌腔镜套，涂抹无菌耦合剂，探头横切面置于患侧髂胫束，选择髂胫束压痛最明显的部位，通常为“风市穴”，标记为注射点，针尖平行于探头方向进针，实时超声图像下观察并引导穿刺注射，回抽无血后缓慢注射药物混合液（复方倍他米松注射液1 mL+2%利多卡因注射液1 mL+0.9%氯化钠注射液2 mL）。操作中随时询问患者有无不适，注意生命体征变化，嘱患者24 h内针刺部位避免接触水。每周注射1次。

1.4 观察指标 1）疼痛程度评估：两组治疗前和治疗7、14 d后测评数字疼痛评分（NRS）。2）超声图像表现：观察在治疗前和治疗7、14 d后髂胫束在股骨外侧髁的厚度。3）运动功能和日常生活能力评估：治疗前和治疗7、14 d后测评膝关节HSS量表、下肢功能评定量表（LEFS）和日常生活能力评定量表（ADL）。

1.5 疗效标准 采用《中医病证诊断疗效标准》中痹证的疗效评定标准［7］。治愈：疼痛明显减轻，关节活动正常。好转：疼痛减轻，关节不能过度活动。未愈：症状无改善或加重。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 所有数据均应用IBM SPSS 22.0版统计学分析软件进行处理，所测得数据资料作正态性检验，符合正态分布并以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前、后比较采用配对样本t检验；以α=0.05作为检验标准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后临床指标比较 见表2。观察组在治疗7、14 d后较对照组NRS评分、髂胫束厚度、膝关节HSS评分、LEFS量表评分、ADL量表评分差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后临床指标比较（±s）

表2 两组治疗前后临床指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组同时间比较，△P＜0.01。

组 别 时 间NRS评分（分）外侧髁厚度（mm）膝关节HSS评分（分）LEFS评分（分）ADL评分（分）观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d 6.16±1.17 3.06±0.86*△2.03±0.80*△6.53±1.13 4.10±1.02*2.90±0.60*3.59±0.74 2.59±0.30*△2.11±0.36*△3.57±0.73 3.59±0.74*2.62±0.35*56.63±13.32 70.66±8.97*△84.43±9.15*△57.00±10.71 65.13±8.72*76.53±8.72*40.80±6.74 56.78±8.25*△68.66±9.00*△40.99±8.46 47.93±10.08*60.28±7.78*58.70±11.77 81.80±10.56*△88.13±5.95*△59.13±14.46 69.73±9.35*80.20±10.81*

3 讨论

髂胫束是膝关节外侧重要的静力和运动稳定结构，参与髋关节外展、膝关节伸直运动，能防止胫骨内旋过度，具有稳定膝关节的作用［8］。ITBS发病机制目前业界尚无定论，其中普遍认可的是摩擦、挤压理论，认为髂胫束受到长期与股骨外上髁的摩擦或挤压，诱发周围组织炎性反应，表现为局部肿胀、疼痛、髂胫束增厚等。治疗上无特效药物，非手术治疗如药物、理疗、针刺、康复训练等是最常见的方法，本研究采用局部痛点注射类固醇联合针刺治疗，注射利多卡因治疗能有效延缓疼痛，改变局部血液微循环［9］，另外类固醇可抑制炎性反应，改变毛细血管的通透性，减少炎性渗出，还能缓解髂胫束与周围肌肉、筋膜的摩擦，减少伤害性刺激。

中医学认为ITBS属“筋痹”范畴，或因损伤劳作导致经筋受损，或因风、寒、湿邪侵入，致气血痹阻，不通则痛。众所周知，针刺可降低神经兴奋性和动作电位幅度，延长不应期以缓解疼痛［10］。《黄帝内经》有云“病在筋，调之筋”，取八会穴之筋会阳陵泉，以治“膝股外廉不仁”（《针灸大成》）；髂胫束在大腿外侧的解剖位置是足少阳胆经的循行部分，故针刺治疗取胆经穴位居髎、环跳、中渎，其穴位定位与阔筋膜张肌、臀大肌的解剖位置相符；膝关节局部取穴膝阳关、鹤顶、梁丘、犊鼻，通络止痛；加肾俞、关元以温阳，驱寒外出。西医解剖与中医辨证结合，针刺取诸上粘连、结节等筋伤严重的“经筋结点”［11］，不但可改善局部微循环，促进炎性吸收，也能松解髂胫束周围肌肉组织粘连，减轻刺激，达到舒筋通络、祛风散寒止痛的功效，使“筋归其槽”［12］。

近些年超声检查在诊断肌肉、骨骼等方面被广泛应用，经证实超声检查结果与临床诊断符合率高［13］。本研究应用超声检查测量髂胫束厚度作为评价指标，其优势在于检查与治疗可同步进行，实时、动态观察损伤部位，随时对比患侧和健侧图像，提高操作的安全性。与核磁相比，治疗花费低，可反复进行，超声诊疗仪方便携带，检查过程快捷，行动不方便的患者可在床旁操作。相比传统注射凭借经验盲打，超声引导下计入注射过程中，能动态监注射针头的位置，定位精准，准确地将药物注射到治疗部位［14］，避开重要血管、神经，实时监测是否存在损伤、血肿等情况，提高操作的安全性［15］。

本研究示，观察组临床疗效显著优于对照组，提示超声引导下类固醇注射联合针刺治疗可改善患者临床症状；观察组NRS评分、股骨外侧髁髂胫束厚度显著低于对照组，提示本治疗方法有缓解疼痛、促进愈合的作用；观察组膝关节HSS评分、LEFS评分、ADL评分均显著高于对照组，提示治疗方法能改善下肢运动功能，提高日常生活能力。综上，超声引导下类固醇注射联合针刺治疗ITBS可以提高临床疗效，缓解疼痛，改善膝关节活动度及下肢运动功能，提高日常生活能力。本研究存在的不足是量表测评可能造成人为误差，进一步研究希望能依据精密仪器统计数据，如步态分析、生物力线等，经治疗后ITBS患者的复发率及复发周期是本研究需进一步探讨的问题。