消积止咳口服液联合推拿治疗食积气滞型小儿食积咳嗽临床观察

郭东红

食积咳嗽是小儿咳嗽的常见类型，多表现为夜间或黎明咳嗽。食积咳嗽相当于现代医学的胃食管反流性咳嗽、支气管炎、支气管肺炎[1]。现代医学认为该病多由喂养不当、饮食不节，加之小儿消化吸收功能尚不完善所致。在治疗上多给予抗感染、抗炎、抑酸等治疗，临床效果欠佳[2]。进一步导致小儿胃肠道功能下降、免疫力下降、肠道菌群失调，电解质紊乱等。近些年来，随着中国社会经济不断发展进步，小儿的饮食物质不断丰富，且喜肉食者居多，加之自制能力较差，家长溺爱等原因，其发病率不断上升。故从中医药中寻求更加健康、更加有效的疗法越来越受到重视。《景岳全书》云：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食”。肯定了饮食积滞导致小儿咳嗽的病机。中医认为小儿体质具有“稚阴稚阳”“纯阳之体”“易虚易实”的特点。在临床上，婴幼儿以脾常不足,肺常虚为特点，平时乳食杂进,贪食无度,致使肺胃负担过重,日久伤损。由于饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，酿生痰浊，上贮存于肺；或食积热久，郁而化热，炼津为痰，上犯于肺，使肺失宣肃，发为咳嗽[3]。故在咳嗽之外，常兼见咳黄痰，不思饮食，口干舌燥、喜饮凉水，脘腹胀满且触摸灼热感，手足心热，烦躁易怒，夜卧不安，大便酸臭、秘结难下，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数或见食指指纹紫等病症。中医单用宣肺止咳化痰药物往往效果不佳，常需配合使用具有消食化积功效的中药[4]。同时，口服药物联合推拿往往能增加疗效、提高预后。鉴于此，本研究在食积气滞型小儿咳嗽中应用消积止咳口服液联合推拿治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月—2020年12月至方城县中医院就诊食积气滞型食积咳嗽患儿96例，随机分为2组。对照组48例，其中男28例，女20例；年龄1.2～7.5岁，平均(3.89±1.26)岁；病程0.5～7 d，平均(2.63±1.6)d；咳嗽程度：轻度13例，中度22例，重度13例。试验组48例，其中男26例，女22例；年龄1.3～7.1岁，平均(3.82±1.39)岁；病程0.5～6.5 d，平均(2.37±1.8)d；咳嗽程度：轻度11例，中度23例，重度14例。2组患儿性别、年龄、症状轻重程度及病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《实用儿科学》[5]，有关小儿消化功能紊乱症、急性支气管炎的标准：以咳嗽为主症，并有咳嗽、咳痰等症状，伴有反酸、不欲饮食、食后加重、按摩胸背即舒、喉中发痒等症状。中医诊断标准依据《中医儿科学》[6]中有关小儿食积咳嗽的辨证分型标准:临床表现咳嗽、咳白痰、伴有反酸，不欲饮食，食后加重，按摩胸背即舒，喉中发痒，舌红，苔厚腻，脉数弦细等为主要症状。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合此病的中西医临床诊断标准者；②年龄 1～8岁者；③患儿监护人签署知情同意书者；④中医辨证为食积气滞证者。排除标准：①未能排除其他疾病所致咳嗽者；②合并有心血管、脑血管、肝、肾功能障碍等原发性疾病者；③有皮肤破损或肢体损伤而不能耐受推拿治疗者；④中途自愿退出者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组给予消积止咳口服液(鲁南厚普制药有限公司，国药准字B14000681509)，方法:口服，周岁以内每次5 ml；1～2岁每次10 ml；3～4岁每次15 ml；5岁以上每次20 ml，每日3次。7 d为一个疗程。试验组在对照组基础上给予推拿治疗，开天门50次，推坎宫50次，推太阳50次，揉板门100次，补脾经、清胃经各200次，推揉膻中200次；腹部操作：顺时针摩腹5 min，分推腹阴阳、按揉中脘各100次；按揉足三里150次；擦肺俞至局部发热，捏脊、揉龟尾、推下七节骨、补肾经各200次[7]。上述操作由方城县中医院专业护师操作，每日1次，7 d为一个疗程。

1.4.2 观察指标中医证候评分：依据《中医内科病证诊断疗效标准》[8]制定中医证候分级量化表，主症包括咳嗽、咳白痰、反酸、不欲饮食、食后加重等几个方面，按正常、轻度、中度和重度4级分别计为0、2、4、6分。次症包括喉中发痒、舌红、苔厚腻、脉数弦细等，按正常、轻度、中度和重度4级分别计为0、1、2、3分。②实验室指标：观察2组治疗前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)与嗜酸性粒细胞(EOS)水平变化。具体方法：在治疗前后，取患儿晨起后外周无抗凝静脉血3～5 ml，于3000 r/min 离心10 min 取血清，-80 ℃冰箱低温密封保存，并给予测量IL-6、IL-10其他实验步骤，按说明书进行。试验所需ELASA试剂盒均购自中生北控生物科技股份有限公司。

1.5 疗效判定标准疗效标准根据《中医内科病证诊断疗效标准》拟定[8]。无效:证候无明显改善或加重，总积分降低<30%;有效:咳嗽、反酸等较前轻度好转，且证候好转，总积分降低≥30%;显效:咳嗽、反酸等明显好转，且证候改善明显，总积分降低≥70%;痊愈:咳嗽、反酸基本消失，且证候基本消失，总积分降低≥95%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效对比 (例，%)

2.2 中医证候积分2组患儿治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患儿证候积分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且试验组降低明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后中医证候积分对比 (分，

2.3 血清TNF-α IL-6 ICAM-1 EOS水平治疗前，2组患儿血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患儿血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平较治疗前低(P<0.05)。且试验组血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS比值水平降低均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗前后血清TNF-α IL-6 ICAM-1 EOS水平比较 (例，

3 讨论

《黄帝内经》记载:“咳而腹满，不欲食饮，此皆聚之于胃，关于肺”，是最早有关饮食积聚导致咳嗽的论断。《医宗金鉴》不但明确指出饮食积聚于胃，是咳嗽的主要病因之一。而且对其病机也有论述:小儿脾常不足，加之过食肥甘厚味，易食积而生郁热，热灼津成痰，痰上壅于肺，影响肺的宣发肃降功能，导致咳嗽。食积咳嗽一般起病缓，病程长，正如《素问·咳论》所说：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺”。 现实生活中很多家长缺乏科学的育儿营养知识，给予不合理的饮食结构，即使小儿已发生咳嗽仍不停食肥甘滋腻之品，故食积咳嗽在儿科临床中不仅常见，并且常迁延难愈。近年来，食积咳嗽在婴幼儿中患病率居高不下，故这方面的防治工作亟待加强。从中医学中汲取更加有效、更加安全的疗法越来越受到重视[9]。传统中医药善于从整体出发，运用多种中医药特色技术(汤剂、推拿、针灸等)改善患儿呼吸、消化状况，同时对于患儿心理调整、体质改善等方面亦有帮助[10]。

小儿食积止咳口服液的主要成分为：山楂、槟榔，枳实、枇杷叶、瓜蒌、莱菔子、葶苈子、桔梗、连翘、蝉蜕。方中山楂、莱菔子消食化积下气，槟榔行气利水消积，枳实、瓜蒌行气化痰，葶苈子利水豁痰，连翘清热宣肺，桔梗、蝉蜕疏风宣肺止咳，枇杷叶清肺止咳、和胃降逆。在气机调整上，枳实、瓜蒌、莱菔子引气下气，桔梗、连翘、蝉蜕宣肺开气，一上一下、一宣一降，以复气机之正常运转，旨在同治脾、肺二经，共奏宣肺止咳，行气化积之妙用。现代研究表明，山楂中富含具有抗炎活性的多酚化合物，例如表儿茶素等，能够显著改善血清炎症指标、抑制氧化应激、清除自由基等[11]。枳实中含有黄酮类、挥发油类、生物碱类、胡萝卜素、核黄素等多种成分，增强胃肠蠕动，可能通过促进大鼠胃泌素(GAS)、血浆乙酰胆碱(ACh)、胃动素(MTL)的分泌和抑制血管活性肠肽(VIP)，而其中的总黄酮提取物可通过抑制COX-2、iNOS及促炎细胞因子(如TNF-α和IL-6)的表达阻断脂多糖诱导小鼠巨噬细胞RAW264.7中的核因子κB(NF-κB)和丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路，最终发挥抗炎作用。现代医学研究证实了枳实在治疗肺脾同病中的分子生物基础[12]。通过对桔梗提取物的研究，发现其可以减少哮喘小鼠获得支气管肺泡灌洗液(BALF)中的嗜酸性粒细胞和总细胞数量，证明了桔梗提取物在体内可减轻气道炎症和咳嗽反射敏感性，并通过抑制一氧化氮合酶和促炎细胞因子表现出抗炎作用[13]。连翘中的连翘脂素可以抑制脂多糖诱导的促炎反应来抑制LX2细胞的活化和纤维化细胞因子的表达[14]。枇杷叶中的多种成分可以通过AMPK/Nrf2、NF-κB和TRPV1等信号通路来改善慢性阻塞性肺疾病的肺部炎症浸润状况，这一结论在哮喘病的研究中也得到相似的结果[15-17]。总之，消积止咳口服液配伍较为严谨，符合中医关于食积咳嗽的病机认识，现代医学证实其中多种成分具有多层次、多脏器、多靶点起作用的特点。

推拿是通过术者手部机械作用，刺激穴位、经络，将皮下乃至深层组织、脏腑之邪气呈现于表、通达于外，达到祛除邪气、疏通经络、行气活血、增强脏腑功能、调动卫气的作用。 本研究中的推拿方案选取多个治疗部位，采取多种操作手法(按、揉、推、摩擦)对脾、大小肠、胃、肺等多个经络、脏腑起作用。其中补脾经、清胃经以实脏器通腑气，符合小儿患病易虚易实的特点。另外，在脾、肺的同时，重视对患儿肾经的治疗，防治患儿患病日久伤及肾脏，符合中医“治未病”的思想。

白细胞介素-6(IL-6)是一种关键的细胞因子，具有多种生理功能，包括调节免疫细胞的增殖和分化。IL-6信号转导的失调与炎性和淋巴增生性疾病如急性支气管炎等[18]。肿瘤坏死因子(TNF)是一种有效的炎症细胞因子，可通过激活2种不同的受体TNFR1和TNFR2发挥其功能。2种受体都可以激活经典的NF-κB和JNK MAP激酶信号传导，而TNFR2也可以激活非经典的NF-κB信号传导，从而导致驱动炎症，细胞增殖和细胞存活的基因表达发生大量变化。另一方面，取决于细胞环境，TNFR1还激活凋亡或坏死性坏死导致细胞死亡的信号通路[19]。TNF受体(TNFR)信号的失调与许多炎症性疾病相关，包括各种类型的关节炎和炎症性肠病，靶向TNF已成为这些疾病的有效治疗策略[20]。细胞间黏附分子-1(ICAM-1)在不同细胞系的细胞表面上组成性表达或可诱导。它作为淋巴细胞功能相关抗原(LFA-1)的反受体。存在于内皮细胞上的ICAM-1与LFA-1之间的相互作用促进白细胞黏附和跨内皮迁移。ICAM-1及其循环形式已经牵涉到许多疾病的发展[21]。研究表明EOS比值在多种疾病中，如哮喘、急性支气管炎、COPD等，与病情严重程度呈正相关，与预后呈现明显负相关[22，23]。

在本研究中，消积止咳口服液联合推拿可有效降低患儿血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平，总体有效率明显优于单一疗法。另外，从中医四诊出发，消积止咳口服液联合推拿的治疗策略可以有效改善中医四诊评分，对咳嗽、咳白痰、反酸、不欲饮食、喉中发痒、舌红、苔厚腻、脉数弦细等症状均有改善作用，试验组总体有效率明显高于对照组。但同时需要注意的是，在规范治疗的基础上，合理膳食、饮食习惯调节、良好的母乳喂养、适当运动、避风寒、情志调节等亦要十分重视。

综上所述，消积止咳口服液联合推拿治疗食积气滞型小儿食积咳嗽效果显著，有利于改善患儿呼吸道症状、消化症状与中医四诊整体状况，对于预防哮喘、鼻炎、鼻窦炎、营养不良等的发生具有重要意义，值得临床推广应用。