从《临证指南医案》药物归经探讨肝病实脾法*

王曼菲 肖肽平 艾碧琛

清代名医叶天士出身于医学世家,临床造诣颇高，《临证指南医案》是记录其临床经验的医案专著，集中体现了叶天士辨治临床各科疾病的宝贵经验。挖掘叶天士《临证指南医案》中类案的用药规律，有助于参悟其辨治思想与用药经验，或可为今日临证治疗思路点拨一二。中药的归经是以脏腑经络理论为基础、以药物治疗作用及适应范围为依据而确定的，研究类案治疗中所用药物的归经规律，能启发医者治疗具体疾病时治疗方向，可在一定程度上分析医者的脏腑辨治思想。本研究即是从《临证指南医案》中的肝病类案切入，研究叶天士治疗肝病所用药物的归经规律，以期从中挖掘叶天士的肝病治疗用药思想及相关临证经验。

1 医案与方药录入

录入《临证指南医案》中所有与肝病相关医案，包括书中一级标题及二级标题直接标明“肝”和“厥阴(肝)”的医案，如“卷一·肝风”“卷六·肝火”中的所有医案，以及其他二级标题涉及“肝”以及“厥阴(肝)”的所有医案，如“卷一·中风”中“肝肾虚，内风动”的医案3则；“卷六·便血”中“郁怒木火犯土”医案4则；“木郁土中”医案1则，等等。凡此共录入医案470则，共录入方剂613首(医案中所用的丸、散、膏、丹等，若书后“集方”中有方药组成者，则录入统计分析)。

2 用药频次统计分析

613首方剂中共出现中药317味，使用频次共计4408次。其中同一药物、但炮制法不同者，若归经相同，则将其合并统计频次，如半夏与炒半夏出现频次合并统计在“半夏”名下，白芍与炒白芍合并在“白芍”名下，炙甘草与甘草合并在“甘草”名下。对每一味药物出现频次进行统计，将所有药物按出现频次高低排序。317味药物中，出现频次最多的前10味药及其占总频次比情况见表1。

表1 《临证指南医案》肝病类案出现频次前10的药物

3 高频药物归经分析

分别统计出现频次列前50、前20、前10、前5的药物归经[1,2]。见表2。

表2 《临证指南医案》肝病类案高频次药物归经统计

4 《临证指南医案》继承与发扬了肝病实脾法

《临证指南医案》肝病类案的治疗用药中，出现频次排前50、前20、前10以及前5的药物归经规律大体一致，归经最多的是脾经，肝经和肺经次之，六腑之中，归经最多的则是胃经。见表2。

所有肝病类案的用药中，出现频次最高的是茯苓，占药物总频次的5%，归心、脾、肾经；其次是人参，占所有药物总频次的4%，归心、肺、脾经；再次是半夏，占所有药物总频次的3.3%，归脾、胃、肺经；出现频次第4的是白芍，占所有药物总频次的3.2%，归肝、脾经；出现频次第5的是甘草，占所有药物总频次的2.4%，归心、肺、脾、胃经。显而易见，前5味药物均可归脾经，而归肝经的只有白芍。见表1。

结合表1、表2，无论从具体功效还是从药物归经来看，叶天士治疗肝病时都非常重视对脾脏的治疗，这正是中医肝脾相关理论指导下“肝病实脾”法的体现。

源于《黄帝内经》与《难经》的肝脾相关学说作为五脏相关学说的子系统，理论颇为完整，后经历代医家发展，以其为基础逐渐形成了“肝病实脾，脾病治肝”的治疗大法，临床运用广泛。《难经·七十七难》中提到：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”，可谓是“肝病实脾”理论的最早论述。东汉张仲景继承了这一思想，在《伤寒杂病论》中再次论及：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾，则肝自愈”。提出了“肝病实脾”的意义及其原理，因木克土，肝病易乘脾，在治肝病的同时调治脾脏，可截断传变环节，防止肝病发展。并且，仲景在该篇中对“肝病实脾”思想有新的补充，提出了肝虚之证，除了“补用酸”的治法，还可“助用焦苦”，乃至“益用甘味之药调之”。意为肝虚之证虽难以乘木，但仍可以甘味入脾之药治疗，其机制在于培土可荣木，这也是“从脾治肝”的另一角度的体现，所以仲景是从肝实证、肝虚证2个方面合而论述了从脾治肝的意义。经此2部中医经典巨著论述之后，后世医家充分践行这一理论，将“肝病实脾”法广泛运用于临床实践。其中“实脾”之法，主要包括“补脾”与“调脾”2个方面，“补脾”是指采用补益之法使脾气健旺；“调脾”是采用醒脾、运脾、护脾等法防脾土壅滞，发挥脾升清、运化、统血之功[3]。及至《临证指南医案》，通过上述对叶天士治疗肝病高频药物的归经分析可见，叶天士继续将“肝病实脾”法演绎得丰富而精妙，也是再次从临床角度应证了中医基于整体观、五行学说的肝脾相关理论的有效性。

5 肝病实脾典型医案分析

案1本案为1例肝肾阴虚、风阳上升的肝火头痛案[4]，患者“头痛神烦，忽然而至”，叶氏据其“向有肝病，目疾丧明”病史以及发病之时为“厥阴风木司天”，此时“春深发泄，阳气暴张”，辨其为肝肾阴虚、风阳上升的肝火头痛，接着叶氏对此病证立两法而治，①“大滋肾母，以苏肝子”，即共用熟地黄、天冬、龟胶、阿胶、五味子以滋水涵木；②用人参、麦冬、茯神“补胃阴以杜木火乘侮”，正为“肝病实脾”之意，其中人参大补脾气，麦冬补养胃阴，茯神取其“气平益肺……味甘益脾……土金实则风木定”(《本草经解》)，且能安神，三药共用“以杜木火乘侮”。叶氏在本案中谓：“《内经》肝病三法”之“甘缓其急”，源自《素问·藏气法时论》所言：“肝苦急，急食甘以缓之”，究其实质，在于以甘味药调中实脾，取其缓性以柔制刚，肝病实脾，亦可谓之为不治而治之法，如全云起在《重广补注内经素问》中云：“肝苦急……故以甘缓之，且调中，以实脾也”[5]。综上可见叶氏对《黄帝内经》肝病实脾法的传承。

案2本案为1例咳嗽失血案[4]，叶氏辨其病机为阴液不足致肝火上炎、进而犯肺致喉痛失音、咳嗽失血(阴液无以上承，厥阳燔燎不已)，按常法可以滋阴平肝为治，然叶氏认为其病深难于奏功，转而以“镇胃制肝”为法，以达“和阳熄风”之效。《黄帝内经》所论五脏苦欲补泻理论以五脏为核心，虽并未言及六腑，然六腑因脏腑表里相关自可纳入理论之中，故本案中叶氏言“镇胃制肝”法本质亦为肝病实脾，案中用药可见此义：南枣甘温，归脾、胃经，取其补中益气；茯苓归心、脾、肾经，甘淡属土，用补脾阴；北沙参甘苦淡、凉，归肺、脾经，取其益胃生津，三药主补脾胃。此外，淮小麦甘凉，《本草经疏》谓其“入手少阴经”[6]，《本草经解》谓其“入足少阴肾经……入足太阴脾经，味甘益脾”[7]，功效除宁心安神之外，尚能益肾、和血、健脾；阿胶甘,平，归肺、肝、肾经，取其滋阴补血润燥天冬甘苦、寒，归肺、肾经，取其养阴生津，清肺润燥。综合全方，补脾胃之力颇强，肝病实脾之意显然，特别是全方6味药皆具甘味，甘味入脾，其中深意值得细品。

6 肝病实脾是传统 也是前沿

无论是自然科学还是社会科学理论,都来自于人们的实践，反过来又指导实践，并且任何理论只有在指导实践时才能实现其价值。中医先哲们深谙此理，脏腑相关理论形成自中医整体观对人体脏腑经络的探究结果，是中医核心理论之一，它源自实践、也必将指导实践。其中肝与脾相关是脏腑相关理论中最具代表性的一组关系，二者生理密切联系，病理密切相关，故而《难经》以及《伤寒杂病论》等经典论著予以重点论述，也能在《临证指南医案》中看到众多肝病实脾的医案。实际上，除了肝病实脾，《临证指南医案》中脾病治肝的医案也是屡见不鲜，如治1例肝犯脾胃致泄泻时提到“东垣云治脾胃必先制肝，仿此”[4]、治一腹痛案时亦言“古人培土必先制木，仿以为法”[4]，皆能看到叶天士对脾病治肝法的继承。正是如此般的各种医案，在理论阐释之外，继续以生动的方式传承和发扬着中医肝脾相关理论。

从《素问·脏气法时论》中的“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，到《难经》中的“见肝之病，知肝当传之于脾，故先实其脾”，再到《伤寒杂病论》中“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”、继而到《临证指南医案》的“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，都能看到中医学治疗的“多靶向性”，治疗时不仅针对本脏而治，还立足于整体，结合五脏生克制化、五脏苦欲补泻等理论从多环节综合调治，可获得更稳定持久的疗效。中医学虽已历经两千年，可即便是在复杂性科学研究形态之下，传统中医治疗的这种“多靶向性”方法也绝不会落后更不会被淘汰。20世纪80年代兴起的复杂性科学是当代科学发展的前沿领域之一，也是系统科学发展的新阶段，其理论和方法将为人类发展提供新思路、新方法和新途径，复杂性科学已引发了自然科学界的变革。复杂性科学的三大研究旨趣是对还原论的批判和超越、对整体论的追求和超越、对融贯论的创建与追求[8]。而中医治疗的多向性正是基于整体论原理形成的治疗方法，是符合复杂性科学研究主旨的，由此也更加清晰地看到了古老中医的理论先进性和历久弥新的生命力，广大中医人为之自豪，值得其为了人类的健康事业继续践行之、发扬之。