PDCA循环在降低中心静脉导管非计划性拔管率中的应用

邱荣燕,林淼,林艺森,宋世伟（福建省级机关医院,福建 福州 350003）

PDCA（Plan Do Check Action，PDCA）循环理论由美国质量管理专家戴明于20世纪50年代提出，又称戴明循环[1]。它是指在一切管理活动中，为提高管理质量和效益进行的循环过程，也是一种科学的管理方法，现已广泛应用于卫生事业管理方面[2]。非计划性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，一旦发生非计划性拔管，会对患者造成损伤，延长住院天数并增加费用，甚至导致患者死亡[3]。中心静脉导管非计划性拔管会给患者带来出血、空气栓塞、死亡风险，导致患者治疗中断。再次穿刺会增加患者的痛苦，损伤静脉，同时还会增加其住院天数，浪费医疗资源，甚至危及患者的生命，引起医疗纠纷[4]。为了保证患者的安全，减少医疗纠纷的发生，降低不良事件发生率。我院静疗专科小组在护理部指导下自2021年1月1日-2021年12月31日采用PDCA循环进行降低中心静脉导管非计划性拔管率的专项护理质量持续改进活动，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2021年1月1日-12月31日入住我院留置中心静脉导管患者运用PDCA管理方法实施预防非计划性拔管管理。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P）

1.2.1.1 现况调查 据统计，2020年度我院中心静脉导管非计划性拔管共4例（2例CVC、2例PICC），超过当年预警值（≤2例/年）。根据《2020年医院护理质量敏感性指标监测目标》规定，非计划性拔管目标值≤2例，预警值小于0.19‰。为此提出，降低全院中心静脉导管非计划性拔管率作为静疗小组2021年专项整改项目。

1.2.1.2 原因分析 从2020年度4例中心静脉导管非计划性拔管事件中分析，剖析2020年4例中心静脉导管非计划性拔管事件的原因主要有以下两点：①护士对中心静脉导管识别率及重视度不够。②患者约束不到位，约束工具单一，对以上问题进行归因分析（如图1）。

图1 2020年度4例中心静脉导管非计划性拔管原因分析

1.2.1.3 确定改进目标 非计划性拔管目标值设定为2021年全院中心静脉拔管≤2例，预警值小于0.19‰。

1.2.2 执行阶段（D）

1.2.2.1 护士方面 ①借助问卷星软件对全院护士进行预防中心静脉导管非计划性拔管知信行调查，问卷条目有11条，包括非计划性拔管风险评估、处理能力、患者意识状态、导管维护交接、约束方式、约束器具、约束器材、敷料选择、患者依从性、天气、输液接头附加装置等。②根据问卷星调查结果，制定相应对策。强化年轻护士的培训，加强护士管理能力、统筹能力、沟通交流能力等多方面综合素质的培养，同时科学划分护理岗位及层级，明确各层级护理人员的任职资格和岗位职责，将技术要求与护士的分层次管理有机结合，充分发挥不同层级护士的作用。③重新审核，优化导管评估单，根据导管的作用及脱管可能发生的风险，将导管分为轻、中、高三个级别。高危管路：颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管（膀胱造瘘）、气管插管/切开导管、机械通气、连续肾脏替代治疗管路等。中危管路：中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物、留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管等。低危管路：氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带、鼻胃管、气囊导尿管、外周静脉置管等[5]，其中，中心静脉导管属于中度危险导管。④优化“预防脱管”标识，建议在“预防脱管”标识末端贴上红色小标签。目的是让护士一目了然地知晓该患者有中心静脉导管，通过视觉角度植入安全意识。加强责任心，加强交接班，巡视病房，观察导管的固定情况。⑤加强宣教：在留置导管前应向患者及陪护人员说明留置导管的目的和重要性，告知患者在活动或患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉，指导患者保护导管的方法，防止导管意外脱出；此外，管道应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜，发现贴膜松动或有渗血时应及时更换。

1.2.2.2 约束方面 ①建立一套规范化约束管理流程。②改良约束工具，用手指握力球约束方式替代球拍约束法，阻止其抓挠及反复摩擦。③根据约束需求评估表评估需要约束的患者，需告知约束的必要性和重要性，得到患者及陪护人员的支持与理解，及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，以取得协助。④约束带捆扎松紧度及部位要适宜，并在约束过程中评价约束效果，及时调整约束方案。⑤在放松约束前充分评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施。

1.2.3 检查阶段（C） 统计2021年1月1日-12月31日全院中心静脉导管非计划性拔管人数2例，达到2021年目标监测预警值（≤2例，预警值小于0.19‰），整改措施有效。

1.2.4 效果评价（A） ①全院中心静脉导管非计划性拔管人数2例，占全年中心静脉导管留置人数的0.19‰，达到护理目标监测值。②优化医院导管脱落评估记录表（如图2A）。③统一院内中心静脉导管“预防脱管”标识标准化管理，统一贴上红色小标识（如图2B）。④对于不配合或不适合用球拍约束带约束的病人可以手指握力球联合约束带约束法替代约束（如图2C）。

图2 A：导管脱落评估记录表（新）；B：预防脱管的统一标识；C：手指握力球联合约束带约束

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料采用例数、百分比描述，进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA循环前后护士对中心静脉导管识别率比较 PDCA后，护士知晓率92.9%高于PDCA应用前，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 应用前后护士中心静脉导管识别率比较

2.2 统计PDCA实施前，4541名患者中，使用球拍手套约束的有302人。PDCA实施后，10708名患者中使用手指握力球约束方式替代球拍约束法的有98人。分别从非计划性拔管率、家属约束的满意率、皮肤损伤率方面对约束的效果进行评价，患者约束效果由应用前的75.6%上升到86.7%。见表2。

2.3 PDCA循环前后中心静脉导管非计划性拔管率比较 PDCA循环前，发生非计划性拔管4例，包括2例PICC、2例CVC，PDCA循环后发生非计划性拔管2例，均为PICC导管，中心静脉导管非计划性拔管率＜0.19‰，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 应用前后中心静脉导管非计划性拔管发生率比较(n,%)

3 讨论

3.1 通过应用PDCA循环提高了护士对中心静脉导管识别率及重视度。细化导管脱落评估记录表，风险等级更明确。同时在预防脱管标识牌上增加红色标识更醒目，在护士交接班核对患者信息时，能很直观地告诉护士该患者有中心静脉导管，需认真查看管道、周围皮肤情况、贴膜的完整，并对患者存在的问题进行相关健康宣教，做到重点突出，有的放矢，从而提高患者对健康教育的依从性。可以规避因巡视、宣教、贴膜卷边等因素引起的拔管。

3.2 通过应用PDCA循环改良约束工具，使用手指握力球联合约束带约束法，不仅可以有效预防脱管，还便于临床监测血氧饱和度、血糖、锻炼肌肉力量、预防手指关节僵硬，降低因约束引起的皮肤损伤，提高了家属对约束的满意度，值得临床借鉴。

3.3 通过应用PDCA循环，能有效地发现问题、探索问题的根本原因，紧抓重点，针对性地制定对策，降低了中心静脉导管非计划性拔管率，但PDCA循环是周而复始地进行，一个循环结束后可以解决一些问题，未解决的问题待进入下一个循环再加以解决，是一个不断延续下去的管理过程，而不是一次性的终结[6]。

综上所述，通过应用PDCA循环降低了中心静脉导管非计划性拔管率，能够提高护士对中心静脉导管识别率及重视度，优化患者约束工具及导管脱落评估记录单，从而健全了护理管理体系，形成检查、计划、实施、追踪一体化，减少了不良事件的发生，提高了护理管理质量，值得广泛推广。