药学干预对我院妇科Ⅰ、Ⅱ类切口围术期抗菌药物应用影响分析

孔晓（天津市中心妇产科医院,天津 300199）

手术切口通常分为四类，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类。I类为清洁类切口，指手术未进入炎症区、泌尿生殖道、呼吸消化，此外包括闭合性创伤手术。Ⅱ类为可能污染的切口，即手术室可能带有污染的缝合口，皮肤不容易彻底灭菌的部位、6h内伤口经过清创缝合以及新缝合切口再度切开的，都属于Ⅱ类切口[1]。对不同手术切口需要给予不同预防性抗菌药方案。在2015年时，原国家卫生和计划生育委员会发布《抗菌药物临床应用指导原则》，明确围术期抗菌药使用基本原则，为围术期抗菌药进一步规范应用提供指导[2]。妇科手术因手术部位独特、切口附近病原菌多样化、感染风险因素多等原因，导致临床多用抗菌药，但目前许多医院妇科均存在围术期抗菌药应用不合理现象，包括预防性抗菌药种类使用不合理、联合使用方案不合理、使用时机不合理、疗程不合理等，因此加强其围术期抗菌药应用势在必行[3]。为此，笔者医院开展药学干预，对比干预前后用抗菌药使用种类、联合使用情况、用药时机、疗程等，分析药学干预对该类患者抗菌药使用合理性的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分别于笔者医院2020年3月-9月、2021年3月-9月随机选取妇科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者分别归为对照组（未行药学干预，n=76）、观察组（药学干预，n=80）。对照组：76例；年龄23-67岁，平均（55.23±7.43）岁；Ⅰ类切口42例，Ⅱ类切口34例；Ⅰ类切口患者平均手术时间为（58.32±12.88）min，Ⅱ类切口平均手术时间为（69.72±15.74）min；平均术中出血（90.12±14.33）ml。观察组：80例；年龄21-64岁，平均（56.18±4.32）岁；Ⅰ类切口48例，Ⅱ类切口32例；Ⅰ类切口平均手术时间为（59.45±13.01）min，Ⅱ类切口平均手术时间为（71.31±10.02）min；平均术中出血（89.92±7.71）ml。对照组与观察组一般资料比较，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 药学干预 ①加强抗菌药预防性使用原则，查房时对临床用药进行干预；②每月对Ⅰ、Ⅱ类切口做医嘱评估，统计预防用药指标并纳入科室消极考核，全院通报妇科不合理用药情况；③各季度开展药物治疗与管理会议分析抗菌药使用情况并实时调整方案；④每季度开展抗菌药相关讲座，考核科室医务人员抗菌药使用行为；⑤每季度重点对用药不合理的医务人员开展培训。

1.2.2 判定 切口分类：根据《妇产科感染》提出的标准分类，Ⅰ类切口包括：输卵管切除术、输卵管结扎术、输卵管吻合术、输卵管开窗取胚术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术等。Ⅱ类切口包括：子宫次全切除术、子宫次全切除+附件切除术、会阴或阴道前后壁修补术等。回顾性调查药学干预前后切口类型、给药时机、药品种类、联合使用、疗程等信息；根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》分析合理性，Ⅰ类切口预防性抗菌药使用时机合理范围为术前30min-1h；合理应用疗程为＜24h[4]。

1.3 观察指标 记录两组Ⅰ类切口、Ⅱ类切口手术名称、预防性抗菌药使用率；统计药物种类、联合应用情况、疗程（＜24h、24-48h、＞48h）以及用药合理情况（种类使用、联合使用、时机使用、疗程合理率）。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0处理数据，计数资料用“%”表示，作χ2检验；计量资料用“±s”表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预防性抗菌药使用率对比 观察组Ⅰ类切口预防性抗菌药使用率低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组预防性抗菌药使用率对比[n(%)]

2.2 抗菌药种类分析 对照组主要用药为头孢唑林钠、甲硝唑；观察组主要为克林霉素、甲硝唑；两组抗菌药种类有差异，P＜0.05。见表2。

表2 两组抗菌药种类分析[n(%)]

2.3 抗菌药联合应用分析 对照组联合用药共36例，联合抗菌药主要为头孢唑林钠+甲硝唑；观察组联合用药共12例，主要为克林霉素+甲硝唑、头孢唑林钠+甲硝唑，P＜0.05。见表3。

表3 两组抗菌药联合应用分析[n(%)]

2.4 疗程分析 对照组与观察组抗菌药物疗程差异有统计学意义，P＜0.05。见表4。

表4 两组疗程分析[n(%)]

2.5 两组用药合理情况分析 观察组时机使用合理率、疗程合理率均高于对照组，P＜0.05。见表5。

表5 两组用药合理情况分析

3 讨论

3.1 抗菌药应用率分析 与对照组比较，观察组Ⅰ类切口预防性抗菌药使用率更低，P＜0.05。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出Ⅰ类切口无污染的情况下通常不给予预防性抗菌药，但患者有高龄、糖尿病、感染风险、营养不良、免疫功能低下等情况可以给予预防性用药；对照组（干预前）该类切口预防性抗菌药使用率高达100.00%；观察组控制在30%以内，达到相关部分要求。Ⅱ类切口指清洁-污染手术切口，手术部位有大量寄殖菌，可能出现手术部位污染，一般需要给予预防性用药，本研究两组预防性用抗生素，组间比较，P＞0.05。

3.2 抗菌药种类和联用 妇科手术污染以肠球菌属、革兰阴性菌、厌氧菌、B族链球菌等为主；推荐使用头孢（以一代或二代）+头霉素类或甲硝唑类。本研究对照组以头孢唑林钠、甲硝唑为主，观察组主要为克林霉素、甲硝唑，组间种类使用合理率均较高，比较为P＞0.05。另有研究建议临床应在β-内酰胺抗生素过敏嵌体下选用克林霉素，而非作为首选；奥硝唑使用前提是甲硝唑不耐受[5]。阿奇霉素主要预防肺炎支原体、肺炎衣原体等感染，无法覆盖妇科Ⅰ类切口常见污染菌，属于用药不合理[6]；且阿奇霉素为大环内脂类药物，属于抑菌剂，一般不作手术预防用药推荐；本研究对照组有使用，观察组无使用。此外一些研究报道妇科Ⅰ类切口有头孢西丁钠+甲硝唑情况，因为二者均有抗厌氧菌作用，因此联合用药有重复性。左氧氟沙星为喹诺酮类，易形成耐药菌株，应当在外科手术中严格控制，本研究对照组有1例，观察组无左氧氟沙星使用情况。

3.3 用药时机和疗程 为达到最佳预防效果，《抗菌药物临床应用指导原则》推荐皮肤、黏膜切开前30min-1h或麻醉开始时用药，能在细菌感染前保证组织和血清中药物达到有效浓度，本研究不合理时机用药主要是初次用药为术中追加，这与部分医生对院内病例录入系统不熟悉有关，以至于在记录初次用药时选择为“术中追加”，手术操作中的用药时机则普遍为术前30min-1h给药，在药学干预后提高了医务人员业务技能，以上情况得以纠正。此外上述“指导原则”对不同出血量提出的术中追加抗菌药有所不同，≥1500ml需术中追加1次，本研究中用药时机不合理包括术中出血量≤1500ml但手术时长＞3h的普遍追加1次。药学干预后（观察组）时机使用合理率显著高于干预前（对照组），P＜0.05。疗程方面，过长疗程不但不降低切口感染风险，还可能导致急性耐药菌株产生；＜2h的清洁手术（Ⅰ类切口）使用抗生素应在24h内停药，Ⅱ类切口一般在24h内停药，必要时为48h内停药；本研究对照组两类切口均存在严重疗程不合理问题，干预后这种现象得到改善。

综上所述，药学干预前我院妇科Ⅰ、Ⅱ类切口预防性用药主要体现为用药时机和疗程不合理，也存在品种和联用不合理，干预后上述现象得到显著改善。