藏医学“胆腑”理论及其在胆囊炎诊疗中的指导价值

刘媛媛 陈蔚 马腾飞 范佳佳 李鑫 武慧超 任小巧 仁青东主

摘要 藏医学的“胆腑”理论是一个完整的体系，是藏医脏象学说非常重要的组成部分之一，其包含了藏医“胆”的生理、病理、诊断、治疗等的全部过程。藏医认为，“胆腑病”归属于赤巴病的范畴，而赤巴病是一切热病的总称，因此，胆腑病性质属热;其发病是由于季节气候的变化、饮食、行为起居、情志、外伤等原因导致的患者体内“隆”赤巴“培根”常态下的平衡被打破，尤其是赤巴的功能发生紊乱，体内火热偏盛而身患胆热症。藏医药在治疗胆腑病的应用广泛，但是藏医临症对胆腑病的治疗，应遵循藏医学“胆腑”理论来施治用药，一般采用内治法和外治法等相结合的综合的诊疗方案，并注重把握恰当的诊疗时机，以此来祛除致病的根本因素，从而达到治愈疾病的目的。

关键词 藏医学;胆腑理论;胆囊炎;治疗;赤巴病;热病学

“Gallbladder-Fu” Theory of Tibetan Medicine and Its Guidance Value in the Diagnosis and Treatment of Cholecystitis

LIU Yuanyuan1，CHEN Wei1，MA Tengfei1，FAN Jiajia1，LI Xin1，WU Huichao1，2，REN Xiaoqiao 1，2，REN Qingdongzhu3

（1 School of Chinese Materia Medica，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Minority Institute of Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Tibetan Medical College of Qinghai University，Xining 810016，China）

Abstract The “gallbladder-fu” theory of Tibetan medicine is a complete system and an important component of the visceral manifestation theory of Tibetan medicine.It covers the whole process of physiology，pathology，diagnosis，and treatment of the “gallbladder” in Tibetan medicine.Tibetan medicine believes that “gallbladder disease” belongs to the category of “Chiba” diseases，and “Chiba” disease is the general name of all febrile diseases.Therefore，the nature of “gallbladder-fu” disease belongs to heat.The onset of this disease is attributed to seasonal climate change，diet，behavior，daily life，emotion，trauma，and other factors，which break the balance under the normal conditions of “Long”，“Chiba” and “Bacon” in the patient′s body.In particular，the function of “Chiba” is disordered，which results in the exuberance of fire heat in the body，leading to febrile disease in the gallbladder.Tibetan medicine is widely used in the treatment of “gallbladder-fu” disease.However，the treatment of “gallbladder-fu” disease by Tibetan medicine should follow the “gallbladder-fu” theory of Tibetan medicine.Generally，a comprehensive diagnosis and treatment protocol combining internal treatment with external treatment is adopted in the appropriate timing of diagnosis and treatment to eliminate the fundamental pathogenic factors of the disease and achieve the purpose of curing the disease.

Keywords Tibetan medicine; Gallbladder-fu theory; Cholecystitis; Treatment; “Chiba” disease; Febrile disease

中圖分类号：R29;R575.6+1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.021

胆囊炎属于藏医“胆腑病”范畴，藏医药治疗胆囊炎有疗效显著，随着藏医药的推广与应用，运用藏药治疗胆囊炎在逐渐增加，但只有在藏医理论的指引下运用藏药治疗方可取得预期疗效。本文着重从藏医“胆腑”理论出发，论述藏医药“胆腑”理论对胆囊炎诊疗的指导价值，以期为应用藏药治疗胆囊炎提供参考。

1 藏医对“胆”的认识

“风、胆、痰”学说是藏医学重要的理论基础[1]，对藏医学临床、教学、科研有着较高的指导价值。但对“风、胆、痰”学说的认识较一致的是：“胆”（藏语中胆与赤巴的读音、字都相同，可译为赤巴），相当于中医的“火”，但范围较其更加广泛，是推动脏腑功能活动的热能，不仅是六腑中的“胆”;藏医广义的“胆”，是“隆、赤巴、培根”三因理论中的赤巴，能够提供保障人体最基本生命活动的物质基础，亦是导致疾病的三因素之一;其主要拥有体温、消化等生理功能，具备细腻、锐、热、轻、臭等7种属性。《四部医典》中根据赤巴的功能不同来划分，分别是消化赤巴、变色赤巴、能作赤巴、明视赤巴、明色赤巴。位于胃部的消化赤巴，主消化，能将食物分解为精华与糟粕，能产生热力，温暖身体，并能增强其他赤巴的功能;位于肝胆部的变色赤巴，功能是将饮食转化为精华[2]。

从藏医理论来讲，狭义的胆，即胆腑。指人或动物的胆囊及其功能，它的重要功能是分泌胆汁，将饮食水谷进行分解与消化吸收，从而将饮食精华全转变为能量;《四部医典·论说医典》身体比象指出“胆腑纳调料之皮袋也”“胆者，为调料袋，是胃火也”，把“胆”形容为烹饪食物调味的“调料皮袋”[2];“调料”之意隐含“赤巴（胃火）”有“开胃、加速饮食分解、消化、溶解、吸收、增色的功能”[10]，是由于“调料袋”所贮藏的胆汁能调节胃火，使食物转化为热能，胃火旺盛，能加速食物的消化与排泄，这里指的是藏医学狭义的“胆”的功能，与中医学的“胆”及现代医学的“胆”的功能相近。

而从功能来讲，“胆为肝之腑”，肝与胆同属火元，胆为火腑，是火元、糟粕所藏之器;位于肝脏的变色赤巴，可将饮食转化为精华胆汁，并贮藏于胆囊之中，“胆”担负着贮存胆汁的功能，在一定的饮食条件下，将胆汁排泄到小肠;且胆汁的排泄需要“胆气”的功能;因此，藏医理论认为，“有形的胆汁与无形的胆气的降泄”是维持肝生理功能的先决条件[10]，《四部医典·后续部》记载：“饮食在胃中消化之后，分为清浊两物;精微通过肝脏转化为血液，血液中的浊物贮存于胆腑中，胆中的精微转化为身体内的黄水，胆腑中的污浊之物则转化为尿液，再通过脉道进入到膀胱中，而尿液颜色是随着食物而转变的，沉淀物皆由血液和胆腑产生。”[2]这些认识与中医理论对肝胆的认知高度一致。中医学认为“胆”既是六腑之一，具有六腑的功能特点;同时“胆”又属奇恒之腑，具有贮藏胆汁、帮助水谷的消化与吸收的功能[11]。而从解剖学角度来看，胆管与肝相连，肝脏能够产生胆汁，通过胆管流到胆内，胆的下方与小肠相连，进食后，受到刺激，胆汁开始排泄，排泄至小肠，从而对饮食物起到消化的作用。由此可以看出藏医对“胆腑”的认知与中医学及现代医学关于“胆”及其功能的认识基本一致。见图1。

但藏医狭义的胆与中医的胆并不完全相同，如《四部医典·论述部》身体哲理指出，“火热是消化食物的根本动力”，指的是主消化的赤巴，它可以令人容颜焕发、使人长寿[2];《月王药诊》记载：“饮食和药物首先在胃腑停留，由‘培根’将其粉碎，再由赤巴（消化赤巴）将饮食消化，然后由‘隆’分解成精华与渣滓。”[3]依此不难理解，藏医狭义的“胆”包括了部分胃肠的功能。

2 藏医学“胆腑病”的病缘病机

2.1 藏医“胆病”的病因

由于藏醫“胆”（赤巴）理论学说的特殊价值，藏医对“胆病”的认识也有其独特之处，在藏医学理论系统中，早些时候的认识认为“胆病”实际是指赤巴病[4]。藏医认为赤巴病的病缘主要为饮食粗粝、疲劳时过度饮酒等，或内因三因素处于失调状态，由内因与外缘两大因素合合而致病，可表现为内因、或外因、或二者同重而致病。而藏医学中认为“胆腑病”属于赤巴病范围，即“胆腑病”的病缘病机与赤巴病的病缘病机基本一致。

2.1.1 三因失调 藏医学经典《月王药诊》第三十七章“胆病的性相”中提及：“隆、赤巴、培根3大因素在常态下维持着相互平衡的状态，保障人体基本的生命活动。若有一方发生状态失调，或偏盛、或偏衰、或紊乱，破坏机体协调的状态，则会发生疾病;甚至会进一步引发构成身体外缘的五元—即土、水、火、风、空失调而发生疾病。”[3]而赤巴的“容量”是引发胆病的原因，如果赤巴“容量”超出或是不足，会使身体受损，体质衰弱，发育不全，这种情况指的是广义的赤巴病，《四部医典（精版）》[2]认为没有赤巴，热性疾病就不会发生。藏医理论认为“胆腑病”归属热性疾病，归属赤巴病的范畴;具体而言，赤巴位于人体的腹部，以肝胆的部位为主要部位，尤其胆囊部位，为赤巴的基地，是给养赤巴或者导致赤巴疾病的器官，也是主要存在“消化赤巴”（5种赤巴之一）的部位，“消化赤巴”以胆汁作为它的物质表现形式，“消化赤巴”异常时则会导致胆石症等疾病[5]。所以赤巴异常时会导致胆囊疾病的发生。从临床来看，“胆腑病”常表现出与赤巴病相同的症状，都具有赤巴的特性，即“腻、锐、热、泻、潮、臭”增强时出现的病症，也说明了“胆腑病”性质属于热病。从赤巴与血液的关系角度分析，藏医认为肝为血之海，是血之依托，是赤巴和血液的本源基地，故赤巴与血同源;血是赤巴的载体，赤巴和血是火产生的物质基础，火是赤巴和血液的功能表现形式;肝为血与赤巴的依托，能够产生胆汁，为火元精华所藏之器，由于饮食不节，赤巴和血液发生增、损、扰乱病变从而引发包括“胆腑病”在内的各种热性疾病（赤巴病）。

2.1.2 情志病因 藏医学认为情志也可致病，但藏医学与中医学不同之处为，藏医认为，由“无明”导致的贪、嗔、痴是情志危害人体的基础，如果没有贪、嗔、痴的存在，人们也就不会有过度喜、怒等的精神情志变化，也就不会产生疾病[14-15]。一旦人们存在贪、嗔、痴，遇事就会出现某种情志太过，超出调节的范围，破坏三因素和七精华物质的平衡状态，从而引发疾病。具体到“胆腑病”而言，藏医认为五脏神志活动取决于“胆”，胆为肝之腑，肝五元属火，具火性，司憎怒、升发条达、调节情志;如若由于情致郁结导致赤巴和血液发生增、损、扰乱，引起机体功能失调，不仅如此，还有学者认为“身体湿热内盛，在肝胆处蕴结，而肝胆处有湿热、瘀血等病理产物內结，均会导致胆汁疏泄不畅，沉淀成石”[12]。情志失调，郁积良久，导致肝气失于条达，脏腑气机不畅、失调从而导致“胆腑病”。

2.1.3 季节、起居病因 藏医认为，自然界与人互相感应，四时天气变化与疾病的产生密切相关[20]。《月王药诊》第九章在阐述疾病与地域、时令关系时，强调赤巴病发病具有秋蓄、春增、夏发作的特点[3];因为人体的赤巴如遇气候炎热（特别是春、秋）或久居干燥炎热地区或感受疠气、毒气等都可诱发“胆病”，甚至热病的产生。《月王药诊》在描述赤巴病及“胆腑病”病因时也强调人体的赤巴如遇五识偏颇、行为与起居异常、负担过重、摔跤等强行运动等都可诱发“胆腑病”甚至热病的产生[3]。

2.1.4 饮食失常 《月王药诊》认为导致胆病发生的主要原因是饮食失宜，其中主要包括以下3个方面：1）“过食牦牛乳等制成的乳酪等”“食物过于油腻且长期食用，长期饱食不消”等可致使血液和秽浊之物积聚，胆汁淤积而致病;2）根据所摄取饮食的性状来判断造成胆病发生的原因，如认为“长期食用各种酸性食物”;3）长期摄入乙醇过多亦可导致“胆腑病”发生[3]。这与现代医学中长期食用高脂高糖的食物以及过量饮酒，可能会导致胆固醇升高，胆囊收缩力下降，胆囊排空障碍，从而引发胆汁沉积形成结石的认知不谋而合[12]。由此可见，《月王药诊》虽然已经有1 000多年的历史，但是该书针对胆囊疾病的病缘认知与现代医学的认识基本一致，对于当今治疗胆囊疾病以及其他疾病仍具有很好的指导意义。

不仅如此，藏医学还认为过食大蒜、小米椒、胡椒等辛辣佐料和过饮烈酒、陈酥油、藏糖等性辛、轻、臭且滋补的饮食，如果未通过疾病滋生蓄积的过程，直接引发“胆腑病”的发生为直接外因;暴怒、炎热天气午睡、长久静养后突然剧烈运动、勉力负重，过劳等原因在疾病发生之前蓄积一段时间而致一定程度后引发“胆腑病”的发生为蓄发外因;需要通过详细地观察和记录，多维度总结出“胆腑病”急性发作期与慢性进展期的病因，这与临床上对常见胆囊疾病的分类不谋而合，并且提供了更多的病因学研究方向与疾病预防的角度。

2.2 藏医“胆腑病”的病机 《月王药诊》中提及“赤巴位于身体的中部”[3];“胆（广义-赤巴）”对“隆”的调畅、运化、“培根”的水液代谢及人体情志畅达、饮食的消化吸收、男子排泄精、女子周期性月经及排卵等诸环节，即调控着人体的一切生命活动、身心健康[10]。而胆病的发生与赤巴功能关系密切，《四部医典》病机学指出：“赤巴（热性）的功能削弱、紊乱为主，三因打破原有的平衡状态，在各自的部位蓄积，易引起胆病发作。”还通过皮肤等途径侵入人体，形成疾病并伴随各种部位不同的症状。根据藏医赤巴病的病因病机学推断赤巴功能失调可能是胆病发生的关键因素，并贯穿胆病发生过程的始终。有学者还指出赤巴功能失调会引发胆囊疾病。赤巴的容量是引起胆囊疾病的原因，赤巴过盛，会出现黄疸病症状（面黄、小便黄等）;赤巴不足，削弱火热功能，导致肝胆运化失常，以及水谷潴留，如果胆汁排泄失常，会影响肝的疏泄功能，而胆汁在运行不畅时容易引发胆汁黏稠度增高从而沉积成为结石，结石刺激胆囊壁而发生炎症[13]。同时，藏医认为，肝具有贮藏和化生血液的功能，肝胆失调会导致该功能失常，造成胆汁、黄水过多或不足，胆汁又会反过来影响血液的化生，引发胆病;《四部医典·后续部》记载：“饮食在胃中消化之后，分为清浊两物;精微通过肝脏转化为血液，血液中的浊物贮存于胆腑中，胆中的精微转化为身体内的黄水，胆腑中的浊物则转化为尿液，再由脉道进入膀胱中，尿液颜色会随着食物而转变，沉淀物皆由血液和胆腑产生。”[2]另外，脾胃的升降、饮食的消化、吸收、排泄的功能失常可影响胆腑的功能，若“胆”的功能失常，可直接影响脾胃的运化功能;胆汁通过脉道进入小肠，从而施展其辅助消化的功能，胆汁被利用后，随粪便排出;胆病会导致肝的疏泄功能障碍，因此胆病常又累及肝，这与现代医学“胆所储藏的胆汁由肝分泌而来，肝生化血液、生成胆汁功能正常则胆能正常排泄胆汁，反之则会导致胆汁的分泌与排泄障碍，出现胁肋胀痛等一系列症状”的认识一致。这正是“胆病由肝生”的强有力的证据。见图2。

3 基于胆腑理论的胆囊炎诊疗规律浅析

胆囊炎属于藏医“胆腑病”，属赤巴病的范畴，由内因与外缘两大致病因素。具体来说，是由于季节气候变化、饮食、行为起居、情志和外伤等原因，导致“隆”“赤巴”“培根”常态下的平衡被打破，尤其是赤巴的功能发生紊乱，体内火热偏盛而致。

3.1 藏医胆囊炎症状的特征 藏医认为，胆囊居于中部，贮藏着五元的胆（火）元素，性热;胆的疏泄功能与赤巴关系密切，而赤巴的性质为热、腻等，遇赤巴热后便成为燃烧人体心身和精华的助手，故当赤巴邪侵入胆部，消化赤巴的功能紊乱，则会导致消化方面的症状，如恶心、反酸、腹胀、右上腹疼痛不适、发热、大小便黄色深重，皮肤、巩膜黄染，等等。除此之外，由于胆病属于赤巴病范畴，发病多表现为急骤、多变、小便等排泄物气味浓臭等症状。胆汁是消化赤巴的物质表现形式，胆腑功能正常，才能正常发挥其贮存和排泄胆汁的作用。胆腑功能失常，则会影响胆汁的排泄，胆汁排泄失常，胆腑失于通暢，从而导致疼痛、黄疸等病症的发生。

3.2 藏医治疗胆囊炎的方法

把握胆囊炎的病变时机，胆囊炎归属赤巴热证范畴，有发病时间急、病情迅速扩散、诊治困难等特点，临床需强调诊疗的实效性，选用饮食起居疗法、药物疗法、外治疗法有机结合的综合治疗，从而祛除致病的根本因素是藏医治疗胆囊炎的基本原则[19]。

3.2.1 胆囊炎的饮食起居治疗 藏医学与中医药学一样重视饮食起居治疗疗法在胆腑疾病治疗中的作用，认为合理的饮食促使身体更加健康，加速疾病的好转。《四部医典·论述部》中专门论述了从饮食起居着手从而治愈疾病。一般情况下，藏医针对胆腑病（胆囊炎、胆石症等）饮食治疗多选用性凉、新鲜、易消化的食物，而禁忌性热、油腻之类的饮食;有学者提出，胆腑病患者宜选用大米、栗、小麦等性凉的谷物;肉类食物选用黄牛肉、鸡肉等为主，黄牛肉性凉;蔬果治疗，如胆囊炎胆热脾寒证的用药中香蕉、生姜、西瓜、白糖、石榴等药物[14]。

而在起居治疗方面，藏医学更有独特的认识，忌剧烈运动、太阳下暴晒等;藏医认为一天赤巴主要的升发时间是在中午，因为赤巴具备促进食物的消化的功能，针对赤巴热、锐等的性质，应该食用具有性凉、钝的食物来组织赤巴的过度升发;尤其注意一日中的正午、午夜是赤巴升发时间段，应从饮食、起居等方面引导三因动态平衡的调整及恢复，使机体达到健康状态;待下泻后，以药物和热性饮食断其后遗症，如服用獐芽菜汤清泻后进食营养物[3]。

3.2.2 胆囊炎的药物治疗 藏医将胆囊炎归于赤巴病范畴，属于赤巴热证，治疗多采用清热泻火、消炎利胆、活血化瘀、清热利湿之法[18];用药多以清热为主，解毒为辅，常选用獐芽菜、波棱瓜子、豆蔻、荜茇、黑冰片等药物;藏医治疗胆囊炎的独特之处：1）是治疗时多加入具有活血化瘀作用的药物，如应用藏红花等扩张肝内毛细血管，增强肝细胞的活性，使肝脏的功能得以恢复;2）是使用可以使括约肌紧张性突降，胆汁大量排出之品辅助治疗，如应用黄连等促进胆汁分泌，胆内压力增加，用藏茵陈等具有增强胆囊收缩的药物将胆囊中潴留的大量胆汁排出从而达到治疗目的[18];3）是根据隆、赤巴、培根的盛衰及胆病所处部位治疗，如血胆增盛的胆病热症，治当清热疏血利胆而解热，药方如五味獐牙菜汤、十五味赛尔斗丸;胆病占位肝脏，胆汁性肝硬化：验效方如：珍宝解毒胶囊、六味能消胶囊、十五味赛尔斗丸、七十味松石丸等[10];4）是根据一日内隆赤巴培根的变化而随时调节体内之火、清除胆道的赤巴热邪，选药宜早晨空腹仁青芒觉，早饭后服用二十一味寒水石散，中午口服赛尔斗丸加石榴健胃丸，下午口服八味獐牙菜丸等[6]。

藏族居住的环境特殊，使藏民先祖多以游牧生活为生，其饮食习惯多牛羊肉、酥油等油腻难消化的食物，故其人民患肝胆、肠胃疾病相对较多，疾病性质属于热性的居多，临床上常见有急慢性胆囊炎、急性黄疸性肝炎等，经过千百年所积累的与这些疾病斗争的经验，藏民先祖总结了较多的防治肝胆、肠胃疾病的名方验方，其中治疗胆囊疾病的方剂较多。《藏药方剂宝库》治疗胆病的方剂就达10多个，如五味獐牙菜散、八味獐牙菜丸、九味獐牙菜丸、十味蒂达胶囊、十五味赛尔斗丸、十一味诃子丸等[7];目前针对藏药治疗胆囊疾病的研究已经逐渐深入，已经有学者通过临床试验证实，十五味赛尔斗丸治疗胆囊炎、胆结石等胆腑病，且临床疗效确切[16-17]。研究还发现，十五味赛尔斗丸不仅可以促进肝胆功能恢复，此外其还具有止痛消炎、清热解毒、广谱抑菌的作用[9]。但大量的藏药方剂需进一步进行规范研究，这也是今后值得关注的研究方向。

3.2.3 胆囊炎的藏医外治疗法 藏医认为内治和外治配合使用，可同时发力，这是藏医治疗所遵循的辨证法。藏医治疗胆病同样离不开配合外治疗法，用于胆腑病的主要外治疗法有药浴、放血、脉泻等。如藏医治疗胆腑病：肌黄、目黄，继发皮肤病者可用药浴洗身配合调膏，涂敷疗效显著[3];除此之外，适宜的水温配合恰当的洗浴方法还可以治疗或缓解消化不良、食欲不振等[8];藏医认为放血疗法能够起到解热清毒、通经活络、祛瘀消肿、散结等作用，从而达到其治愈疾病的目的;针对胆囊炎的治疗，藏医一般选用胆脉、肝脉处穴位放血施治;治疗时要注意患者体质、放血时机，配合内服药物;如青壮年应快速放血，老人小孩宜缓慢放血[3];禁忌剖刺放血。目前，这些古老而实用的药物和治疗手段在藏区依然发挥着治疗作用。见图3。

总之，藏医学“胆腑”理论是一个完整的体系，是藏医脏象学说的重要组成部分，其贯穿了藏医“胆”的生理、病理、诊疗等全过程，胆囊炎、胆结石等属于藏醫赤巴病范畴，赤巴病是一切热病的总称;其发病是由于季节气候变化、饮食、行为起居、情志、外伤等原因导致患者体内“隆”“赤巴”“培根”常态下的平衡被打破，尤其是赤巴的功能发生紊乱，体内火热偏盛而身患胆热症。藏医药治疗胆囊炎、胆结石等胆腑疾病是基于藏医胆腑理论的治疗理念，在把握恰当时机的基础上，采用饮食、起居、药物和外治法等综合治疗，从而祛除致病的根本因素，以达到治愈疾病的目的。

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（2021-09-24收稿 本文编辑：杨觉雄）