针灸治疗失眠的临床研究进展

孙继飞 王智 陈丽梅 郭春蕾 何家恺 高德强 方继良

摘要 失眠是临床中常见的神经系统疾病，严重影响人们的正常生活和工作质量。属于中医药学“不寐”“卧不安”等范畴。其常见病机主要包括阴阳失调、营卫不和、五志过极以及脏腑失调等。针灸作为非药物疗法，具有多层次、多靶点、多系统的调节作用，能够起到激发经气、疏通经络、运行气血和调和阴阳等作用。本研究检索近5年针灸治疗失眠的国内外临床研究文献，涵盖针刺、电针、艾灸、针药联合等多种疗法，也包含了针灸治疗原发性失眠、顽固性失眠、围绝经期失眠、脑卒中后失眠、老年性失眠以及其他疾病引起的继发性失眠等。临床研究结果表明针灸疗法可明显改善失眠患者的临床症状，提高生命质量，具有广阔的应用前景。但同时也存在局限性，通过展望今后的研究方向，以期为针灸治疗失眠的科研及临床工作提供一定借鉴意义。

关键词 原发性失眠;顽固性失眠;围绝经期失眠;脑卒中后失眠;老年性失眠;继发性失眠;随机对照试验;综述

Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Insomnia：A Review

SUN Jifei1，WANG Zhi1，CHEN Limei1，GUO Chunlei1，HE Jiakai2，GAO Deqiang1，FANG Jiliang1

（1 Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Institute of Acupuncture and Moxibustion，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract Insomnia is a common clinical nervous system disease，which seriously affects people′s work efficiency and quality of life.It can be classified into “sleepless” and “restlessness” in traditional Chinese medicine（TCM）.Its common pathogenesis mainly includes yin-yang imbalance，disharmony between nutrient and defensive qi，overacting of five emotions，and disharmony of zang-fu organs.As non-drug therapies，acupuncture and moxibustion have multi-level，multi-target，and multi-system regulatory functions，which can stimulate the meridian qi，dredge meridians and collaterals，activate qi and blood，and regulate yin and yang.The present study retrieved clinical research articles in China and abroad on acupuncture and moxibustion treatment of insomnia in the past 5 years，covering acupuncture，electroacupuncture，moxibustion，acupuncture-drug combination and other therapies，as well as acupuncture and moxibustion treatment of primary insomnia，intractable insomnia，perimenopausal insomnia，post-stroke insomnia，senile insomnia and secondary insomnia caused by other diseases.As revealed by the results，acupuncture and moxibustion therapies can significantly relieve the clinical symptoms of insomnia patients and improve the quality of life，with broad application prospects.However，there are also limitations，and the future research direction is prospected to provide references for the scientific research and clinical work of acupuncture and moxibustion treatment of insomnia.

Keywords Primary insomnia; Intractable insomnia; Perimenopausal insomnia; Post-stroke insomnia; Senile insomnia; Secondary insomnia; Randomized controlled trial; Overview

中圖分类号：R256.23文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.023

失眠（Insomnia）是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。根据睡眠障碍国际分类（ICSD-3）标准，失眠症分为短期失眠症、慢性失眠症和其他类型失眠症[2]。中医将失眠纳入“不寐”“卧不安”等范畴。流行病学调查显示，失眠症在成年人中患病率为35%～50%[3]。长期失眠会造成人体生物钟紊乱、免疫力下降和内分泌失调，从而继发抑郁、脑卒中、高血压、糖尿病等疾病，严重影响患者的生活和工作[4-8]。当前治疗失眠多以西药治疗为主，采用苯二氮艹卓类、褪黑素受体激动剂及具有镇静抗抑郁等药物，有很好的临床疗效[1]。但存在不良反应大、药物依赖性强以及停药后复发率高等问题[9]。针灸作为一种非药物疗法，具有简、便、验、廉的优势，且具有独特的疗效。现通过检索近5年针灸治疗失眠的国内外临床文献，以随机对照试验、系统综述和Meta分析为主，按失眠种类分别介绍代表性研究成果。

1 原发性失眠

原发性失眠（Primary Insomnia，PI）是指缺少明确病因及其他疾病诱发外的睡眠障碍性疾病，其性质单一，在临床上持续时间在一个月以上[10]。中文文献针灸多从阴阳失调、营卫不和、神主失用及调节脏腑角度论治，其中，脏腑角度多以调心为主导，注重脾、肾两脏先后天的重要性。外文文献注重真假针刺治疗和针刺与阳性药物比较，侧重研究针灸治疗失眠的是否有效性。

徐一菲[11]对29例PI患者采用呼吸补泻法联合捻转补泻法治疗，主穴取申脉、照海，并结合证型辨证取穴作为配穴治疗，1周3次，治疗2周，总有效率96.6%，并得出呼吸补泻针法是通过调理阴阳跷脉，从而达到改善PI患者的焦虑和抑郁症状。张宇翔[12]对30例PI患者采用营卫配合取穴电针疗法治疗，主穴取列缺、申脉、后溪、照海穴，配穴以辨证选穴治疗，每周治疗7 d，共治疗4个疗程，总有效率90%。郭静等[13]对30例PI患者采用调神针刺法针刺，取百会、本神、四神聪、神门、神庭及内关穴，对照组30例予以针刺无效穴治疗，取臂臑、风市、外关等，治疗4周，观察组总有效率优于对照组（P<0.05）。李冠豪和杨娟[14]采用养心安神汤联合针刺百会、四神聪、足三里等穴治疗30例心脾两虚型失眠患者，总有效率为93.3%。李莉莉[15]采用交泰方针法联合清心安神汤治疗心肾不交型失眠患者68例，取肾俞、心俞、三阴交、行间穴，治疗1个月，总有效率97.06%。

Wang等[16]对PI患者治疗5周，比较针刺单穴组、多穴结合组、假穴组的不同疗效，结果发现多穴结合组较其他2组能够更好地改善PI患者的睡眠质量，且静息态功能磁共振（Resting-State Functional Magnetic Resonance，RS-fMRI）成像结果提示，针刺三阴交、百会、神门穴可以调节额叶、顶叶和颞叶等脑区的活动。Yin等[17]将72例PI症患者随机分为针刺组和假针刺组，治疗8周，比较2组的失眠严重指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）、焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）以及抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）情况，得出针刺在改善PI患者睡眠质量、焦虑抑郁方面优于假针刺治疗（P<0.05）。Zhao等[18]通过研究发现经皮耳迷走神经刺激（Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation，TaVNS）能够改善PI患者失眠症状，治疗后脑区机制变化表现在右侧楔前叶低频振幅（Amplitude of Low-Frequency Fluctuations，ALFF）降低，左侧枕中回ALFF升高。右侧楔前伴有右角、右侧额上回、右侧额中回的静息态脑功能连接（Resting State Functional Connectivity，RSFC）强度明显降低。Liu等[19]将64例PI患者随机分为针刺组和艾司唑仑药物组各32例，穴位取四神聪、神门、三阴交等穴，1次/d，每周5次，连续治疗4周。结果发现针刺较西药艾司唑仑更有效地改善PI患者的睡眠质量。

2 顽固性失眠

顽固性失眠是持续性难以入睡，睡眠质量严重下降，长期服用药物治疗效果不佳，具有病程长、病情易反复以及治疗难度大等特点[20]。从顽固性失眠临床表现可以看出，其病机多是病久导致气机阻滞，气血不畅，致使心神失养。故血瘀是顽固性失眠患者重要病机，活血化瘀，养心安神是其重要治法[21]。研究发现，对于顽固性失眠患者治疗，多采用针药联合方法更有利于达到活血化瘀，养心安神，调和阴阳的目的。周礼霞[22]采用腕踝针联合中药治疗顽固性失眠患者36例，取腕踝双侧的上1区和上2区，1次/d，1周治疗5 d，中药以血府逐瘀汤为基础方加减，每日1剂，早晚分服，1周口服7 d，共治疗4周，总有效率为88.89%。付新玲[23]采用血府逐瘀汤联合针灸治疗顽固性失眠患者78例，取百会、神门、四神聪等穴，留针30 min，治疗20 d，總有效率为92%。

对于治疗顽固性失眠患者，也有研究从温督脉、平阴阳、调心脾论治。康梦如等[24]将顽固性失眠患者随机分为观察组和对照组，每组43例，观察组给予督脉隔姜灸，取督脉大椎穴到长强穴，对照组采用口服米氮平治疗，结果发现观察组患者的睡眠改善情况优于对照组（P<0.05）。Wang等[25]采用引阳入阴针法治疗60例顽固性失眠患者，主穴取百会、内关、外关、中脘、胃俞、太溪，配穴结合辨证取穴，每日上午行针1次，治疗4周，总有效率90%。孙旭等[26]从心脾论治以火针疗法治疗顽固性失眠患者136例，取双侧隐白、安眠、神门等穴，128例普通针刺组取穴同火针组，治疗3次/周，共治疗6周。火针组总有效率94.85%，普通针刺组总有效率79.69%。

3 围绝经期失眠

围绝经期是指女性生育期最后几年的特定周期，从第一次月经不规律开始到闭经1年以后结束，失眠是围绝经期妇女常见的一种综合征[27]。《素问·上古天真论》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子七七之后，天癸渐竭，肾气不足是围绝经期发病的根本，其失眠证型临床多以肾虚肝郁[28]、心肾不交[29-31]、肝火扰心[32]、阴虚火旺[33]为多见。研究发现，针灸治疗围绝经期失眠疗法种类多样，以体针、脐针、耳针、腹针、电针为多见[34-38，41]。

Fu等[34]将76例围绝经期失眠患者随机分为针刺组和安慰剂针刺组，每组38例，取双侧肾俞、肝俞等穴，治疗3周，发现针刺组较安慰剂针刺组更能改善围绝经期失眠患者匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality index，PSQI）和ISI。毛磊磊[35]采用脐针治疗围绝经期失眠患者30例，取穴坎位、震位、离位、巽位，30例常规针刺组取太溪、百会穴等，1周治疗3次，2组共治疗4周，发现脐针组优于常规针刺组（P<0.05）。Meng等[36]对45例围绝经期失眠患者予以耳皮内针刺，耳区取肾、心、肝、神门等区，每隔3 d针刺1次。对照组予以口服艾司唑仑治疗，1次/d，共治疗8周，结果发现观察组总有效率明显优于西药对照组（P<0.05）。牛庆强等[37]对36例围绝经期失眠患者采用腹针疗法，取中脘、下脘、关元、气海，体针针刺神门、三阴交，并艾灸神阙穴，1次/d，共治疗10 d，总有效率为100.00%。Li等[38]对围绝经期失眠患者采用真假电针治疗，观察8周近期及12周远期疗效。结果发现电针组较假电针组在近期及远期疗效方面更优（P<0.01）。Wang等[41]对针灸治疗围绝经期失眠进行综述，发现大量的临床研究集中于针灸与阳性药物疗效比较，或2种针灸疗法之间比较，但很少有不同类型针灸间的比较，同时，不同的针刺方式和不同的取穴方式也可能造成结果的差异性。因此，今后有必要开展更高质量的研究。

4 脑卒中后失眠

中国是世界上脑卒中发病率最高的国家，脑卒中后失眠症的发生率约为38.2%[42]。其病机多为外感邪气，营卫不和，或五劳七伤，内脏受损，或情志过极，七情所伤[43]。针灸治疗脑卒中后失眠主要包括体针、揿针、眼针、经颅重复针刺刺激以及灸法等[44-48]。

孙瑶等[44]采用体针联合耳穴揿针疗法治疗脑卒中后失眠患者44例，体针取百会、申脉、印堂、神门、照海穴，耳穴取神门、心、皮质下区域，治疗2个月，发现体针联合耳穴揿针能明显改善脑卒中后失眠患者的神经递质表达及血清细胞因子水平，有效缓解失眠症状。Liu和Wang[45]采用对30例脑卒中后失眠患者采用眼针针刺双侧上焦、心区，30例常规针刺组采用针刺百会、四神聪、安眠等穴治疗，2组共治疗30 d，结果发现眼针在改善睡眠障碍、缩短睡眠潜伏期和日间功能障碍方面优于常规针刺组（P<0.05）。Hou等[46]对30例脑卒中后失眠患者给予经颅重复针刺激组治疗，取百会、三阴交、照海等穴，治疗40 min/次，1次/d，治疗1个月，发现经颅重复针刺刺激治疗卒中后失眠安全有效，与口服地西泮疗效相似，得出血清增食欲素A降低可能是其作用机制之一。杨坤等[47]采用温阳补肾灸法治疗脑卒中后失眠患者30例，取关元、命门、百会等穴，对照组采用艾司唑仑片治疗，2组共治疗2周，结果发现温阳补肾灸组总有效率优于艾司唑仑组（P<0.05）。Xiang等[48]对针灸治疗脑卒中后失眠Meta分析后发现，针刺治疗脑卒中后失眠的主要机制可能与减少觉醒功能区损伤、调节与觉醒相关的神经递质和细胞因子有关，并强调重视对脑卒中后失眠辨证的重要性。

5 老年性失眠

随着社会经济的发展，我国逐渐迈入老龄化社会的阶段，80%的老年人都曾遭受失眠疾病的困扰[49]。《黄帝内经》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”老年人脏腑衰弱，气血亏虚，阳不易入于阴，故易导致失眠。从近5年文献发现，针灸治疗老年性失眠常见证型多以心肾不交[50-51]、心脾两虚型[52-53]、痰湿内蕴[54]、瘀血阻滞[55]为主。治疗方式多以针刺联合其他疗法。

Wang等[56]纳入98例老年性失眠患者，分为西药艾司唑仑组、针灸组及针药结合组，比较3组治疗老年性失眠患者的疗效差异，结果显示针药联合组见效更快，临床治愈率和总有效率最高，远期疗效优于西药组（P<0.01）。桂林等[57]采用针刺联合脐腹灸治疗老年性失眠患者32例，取关元、神阙、膻中等穴，1周6次，治疗4周，总有效率93.75%。左冠超等[58]将86例老年性失眠患者随机分为观察组和对照组，每组43例，观察组采用电针双侧风池穴、内关穴及太溪，并口服天王补心丹治疗。对照组采用口服艾司唑仑片治疗，治疗3周，观察组总有效率优于对照组（P<0.05）。即电针联合天王补心丹可调节大脑皮质功能、改善患者失眠症状，且复发率更低。

6 其他疾病引起的继发性失眠

在临床中，还有许多其他疾病会引起继发性失眠，给患者带来很大的生活困扰。针灸在其临床治疗中起着不可忽视的作用，其中主要包括针灸治疗抑郁性失眠、尿毒症失眠、肿瘤化疗后失眠、妊娠性失眠、颈源性失眠、糖尿病失眠等。

刘勇和陈璐[59]对34例抑郁相关性失眠患者采用微针浅刺足太阳膀胱经背部腧穴治疗，即从大杼穴到白环俞穴，1次/d，每周6次，治疗4周，总有效率88.23%。俞琪等[60]采用针灸联合高通量血液透析（High-Flux Hemodialysis，HFHD）治疗尿毒症失眠患者30例，对照组30例采用HFHD治疗，经过3个月治疗后，发现针灸联合HFHD较对照组更有效改善尿毒症失眠患者的生化指标及睡眠症状临床量表评分情况。石彧[61]对40例恶性肿瘤化疗后心脾两虚型失眠患者采用头皮针治疗，取百会、囟会等穴，对照组采用口服地西泮片治疗，治疗3周，观察组总有效率明显优于对照组（P<0.05）。Foroughinia等[62]通过临床研究发现针刺可明显改善孕妇睡眠质量，其机制可能与促进褪黑激素分泌有关。马辉等[63]取颈部棘突旁开2 cm范围内对激痛点或硬结、条索处定点进行针刀治疗，1周治疗1次，治疗8周，发现针刀治疗可明显改善颈源性失眠患者失眠症状，且总有效率优于西药艾司唑仑组（P<0.05）。楚鑫等[64]采用杵针疗法配合中药浴足观察对30例糖尿病失眠症患者睡眠质量的影响，给予“安神定志”杵针方：神道八阵、百会八阵以及河车路椎至段，中药给予当归、川芎、赤芍、桂枝、熟附子、生姜浴足，治疗2周，发现杵针疗法配合中药浴足能有效改善患者的睡眠质量，并有效降低患者空腹血糖水平。

7 问题与展望

纵观近5年针灸治疗失眠的国内外临床研究，针灸治疗失眠临床应用广泛，不仅体现在针灸疗法种类的多样性，也体现在针灸治疗失眠疾病种类的广泛性，其疗法安全有效，能够有效缓解失眠患者的临床症状，提高生命质量，具有广阔的应用前景。

但从目前临床研究资料来看，仍存在一些不足之处。1）高质量的英文文献报道较少。英文文献报道多侧重质疑针灸治疗失眠的有效性，故对照组多设置真假针刺比较、真假穴位比较以及针刺与阳性药物对照。近些年来，功能影像学在科研领域应用逐渐兴起，且近几篇英文文献多与脑功能成像有关，今后可进一步纵向深度挖掘针灸对失眠患者的脑功能成像方面研究，探寻其脑机制改变情况，提供更为客观前沿的临床证据，有利于发表高分水平的英文文献。2）质量控制相对不足，临床设计不够严谨，需严格的试验设计以保证研究质量。是否做到专人专项，如专人辨证分型、专人施针等，在文中缺乏报道;疗效评价标准尚未完全统一，以临床主观评价量表为主，缺乏客观指标报道;针刺的刺激量、艾灸的施灸量存在不统一性;临床取穴繁杂，腧穴配伍多样，缺乏单穴或穴位配伍之间的疗效比较，且以临床经验治疗为主。这些都对临床研究结果产生一定影响。3）临床研究缺乏完整性。病例有无脱落，是否存在不良事件，是否进行远期回访以及复发率报道相对匮乏，因此，在未来研究中要注意试验设计的完整性，对同领域研究也具有一定的借鉴意义。4）样本量偏小，多为单中心研究，因此存在试验可重复性差和病例选择的偏倚性。需多中心、大样本以及标准化随机分配和施盲。5）针灸联合认知行为疗法研究相对较少。失眠患者多由于心理因素导致，对其进行心理疏导尤为重要，在未来的研究中可加强针灸联合认知行为疗法治疗，同时对其继发性失眠，要注意积极治疗原发病。

综上所述，在今后临床研究中，我们应规范优化治疗方案，加强针灸对失眠机制的研究，寻找高效、科学的针灸疗法方案是今后临床和科研工作的重点。

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（2021-03-04收稿 本文编辑：孙昊）