五苓散类方治疗压力性尿失禁的临床应用

孙天恒 陈欢 刘志顺

摘要 目的：梳理五苓散類方及其治疗“膀胱咳”的沿革，结合现代临床文献，总结古今医家使用五苓散类方治疗压力性尿失禁的疗效、安全性，并探究其可能的机制。方法：阅读古代、近代中医学论著，归纳五苓散及春泽汤的变化及其在“咳而遗尿”患者中的应用。通过搜索国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、PubMed等中英文数据库，查找有关五苓散类方治疗压力性尿失禁的文章，对文献进行归纳总结。结果：共搜索到11篇文章，发表时间1988—2020年。其中8篇为病例报道，3篇为理论探讨，涉及9例个案，无临床随机对照试验。1篇以五苓散原方药物治疗1例咳嗽后漏尿的患者，取得较好疗效。8例个案均在五苓散类方基础上进行加减、合方治疗，其中6例效果较好，2例疗效不明显，采取温阳益肾方剂后效果满意，未见不良反应报告。结论：五苓散类方在辨证使用时，对压力性尿失禁有较明显的效果。该方作用在于调治膀胱气化不利，培脾土以制水，在此基础上根据病情兼顾肺、肾的治疗，临床疗效更加显著。五苓散类方对下焦的气化作用可能与针刺骶部穴位的作用存在共同机制，未来可结合医学试验进一步研究。

关键词 五苓散;春泽汤;五苓散类方;压力性尿失禁;膀胱咳;沿革;理论探讨;临床应用

Clinical Application of Wuling Powder Analogues in the Treatment of Stress Urinary Incontinence

SUN Tianheng1，CHEN Huan2，LIU Zhishun2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Objective：To summarize Wuling Powder analogues and their evolution in the treatment of “bladder cough”，investigate the efficacy and safety of Wuling Powder analogues in the treatment of stress urinary incontinence（SUI） based on the modern clinical literature，and explore the underlying mechanism.Methods：The ancient and modern traditional Chinese medicine（TCM） books were read to summarize the changes in Wuling Powder and Chunze Decoction and their application in patients with cough-induced urinary incontinence.The research articles on Wuling Powder analogues in the treatment of SUI were retrieved from CNKI，CSPD，CCD，CBMdisc，and PubMed，and summarized.Results：Eleven articles published from 1988 to 2020 were searched.Eight of them were case reports involving nine cases，and three were theoretical studies.There was no clinical randomized controlled trial（RCT）.In one case report，Wuling Powder under the original formula was provided for one patient with cough-induced urinary incontinence and achieved a good curative effect.The other eight cases were treated by modified Wuling Powder，and the results showed that the effect was satisfied in six cases and insignificant in two cases.After the treatment with yang-warming and kidney-tonifying formula，the effect was improved and satisfied.No adverse reaction was reported.Conclusion：When used in syndrome differentiation，Wuling Powder analogues show a significant effect on SUI.Wuling Powder analogues are effective in regulating the unfavorable qi transformation of the bladder and cultivating the spleen to control water，and in addition to the treatment of the lung and kidney according to the conditions，the clinical effect is significant.The effect of Wuling Powder analogues on qi transformation in the lower energizer may share the mechanism with acupuncture at the sacral region，which can be further studied in combination with medical experiments in the future.

Keywords Wuling Powder; Chunze Decoction; Wuling Powder analogues; Stress urinary incontinence; Bladder cough; Evolution; Theoretical discussion; Clinical application

中图分类号：R256.54文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.020

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence）是一种因腹部压力升高导致漏尿的疾病，表现为喷嚏、咳嗽、大笑、运动时腹压升高导致的尿液不受控制地流出。压力性尿失禁对一半以上的女性产生不同程度的影响[1]。中国成年女性压力性尿失禁患病率高达18.9%，其中50～59岁人群的患病率达总体患病率的28%[2]。在我国古代医书中，这一疾病多被称为“膀胱咳”，表现为“咳而遗溺”（《素问·咳论》），即咳嗽后的不自主漏尿。“膀胱咳”以咳嗽为重要的诱发因素。而压力性尿失禁也常以咳嗽应力实验阳性作为简易评估指标和必要条件，对压力性尿失禁的发现有较高的灵敏度与特异度[2]。在一篇探讨中医病名规范化的研究中，也认为压力性尿失禁与膀胱咳密切相关[3]。

宋代以来，医家开始逐渐提出诸多针对膀胱咳的方药治法。自清代医家张璐在《张氏医通》中提出使用五苓散加人参（春泽汤）治疗膀胱咳以来，五苓散和春泽汤成为了治疗膀胱咳的常用方剂之一。现代中医的临床实践多将压力性尿失禁与“膀胱咳”的治疗相联系，使用五苓散加减方进行辨证治疗，取得了较好疗效。五苓散类方的临床应用和理论探讨较多，但其理论和临床研究尚未进行系统性的总结，故有必要通过全面的文献检索、整理和归纳，对其治疗膀胱咳的理论、功效和安全性进行整理与分析。

五苓散出自张仲景的《伤寒论》，由猪苓、白术、茯苓、泽泻、桂枝五味药组成，原用于治疗“消渴”“水逆”“水痞”等水液代谢疾病。春泽汤最初见于元·危亦林《世医得效方》，最初用于治疗伤暑伴烦渴，其组成为五苓散去桂枝加人参。此后春泽汤出现多个版本，其组成略有差异。明·戴元礼《证治要诀类方》记载春泽汤为“五苓散加人参”，这一版本与《张氏医通》的组成相同。北京中医药大学已故教授秦伯未认为：“《内经》未有治法，当求教于仲景《伤寒论》，五苓散加人参可治。”并在《内经类证》中曾举一例：“咳嗽阵作，愈来愈繁剧，咳时小便不禁。”使用五苓散加党参，二剂即溺止咳稀[4]。秦老在应用中将人参改为党参，后世其他医家亦根据具体情况，在五苓散基础上增加党参或其他参类。从传统中药理论解读，人参与党参均有补元气、助气化之功，二者虽在药理学中并不同属，但立法相同。结合以上文献记录，本文以戴氏方为春泽汤之模板，将五苓散和五苓散添加人参/党参的方剂，统称为治疗膀胱咳的五苓散类方。根据国家中医药管理局、国家药品监督管理局制定的《古代经典名方关键信息考证原则》及《古代经典名方关键信息表（7首方剂）》所规定的信息考证原则和格式，将五苓散、春泽汤的相关信息进行整理[5]。见表1～2。

1 资料与方法

1.1 文献来源 在国家知识基础设施数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国学术期刊数据库（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊数据库（Chinese Citation Database，CCD）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、Web of science、PubMed、Embase数据库中检索，日期至2021年1月15日。

1.2 检索策略 搜索关键词包括“膀胱咳”“咳而遗尿”“咳而遗溺”“压力性尿失禁”“漏尿”“五苓散”“春泽汤”。同时，考虑到中医学的诊断名称相对多元，“膀胱咳”作为古称，也可能被诊断为“遗溺”“遗尿”，因此在检索中添加相应关键词，并在英文数据库检索策略中设置相应的关键词。

1.3 纳入标准 截至2021年1月15日有关五苓散类方治疗膀胱咳/压力性尿失禁患者的各类文献类型。

1.4 排除标准 使用非五苓散类方的方剂，或使用其他治疗方式（包括针刺、艾灸、理疗、盆底肌训练）治疗膀胱咳/压力性尿失禁的文献。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 经检索，初步搜索到773篇论文，其中15篇为中文文献，758篇为英文文献。排除重复文獻并根据纳排标准进行筛选，其中英文文献因治疗方法或疾病不符合纳入标准，故全部排除。排除的4篇中文文献中，1篇为病名探讨，2篇结合针刺，1篇结合2种中成药及盆底肌训练。

1.5.2 数据库的规范 按纳入排除标准筛选后，共11篇文献纳入分析，发表时间自1988—2020年，包括3篇理论探讨，8篇病例报道，无临床研究和机制研究。

1.6 数据分析 使用Note express软件整理纳入文献，并导出为Excel文件，建立电子表格，进行频数的描述性分析。

2 结果

经检索，共搜索到773篇论文，排除重复文献并根据纳排标准进行筛选后，共11篇文献纳入分析，发表时间自1988年至2020年。其中包括3篇理论探讨，占纳入文章的27.3%，8篇病例报道，占比72.7%，无临床研究和机制研究。见表3。

2.1 理论探讨 纳入的文献中共有3篇从医学理论层面探讨了五苓散类方对膀胱咳的治疗[6-8]。膀胱咳除了病位在膀胱外，脾、肾等脏腑在膀胱咳的作用亦应受到重视。如赵鹏飞和石克华[6]指出，膀胱咳的病源涉及膀胱、肺、脾、肾等诸多气化旺盛的脏器，除用五苓散治疗膀胱气化不利以外，又可加人参补气摄津，加桂枝平降冲逆之气等。如使用“提壶揭盖”法，通过调节肺气以调节膀胱气化。另外，因脾主肌肉，而此“肌肉”亦包括膀胱括约肌，故脾气的充足与否决定了膀胱这一肌肉的功能是否正常。肾与膀胱相表里，肺又为肾之母，因而肾也是膀胱咳的主要病位之一。江道斌和陈芳[7]认为膀胱咳是肺、膀胱为病，涉及脾胃、肝肾，并引用了秦伯未的观点，在五苓散的基础上增加人参是“肺、膀胱上下同治之法”。江氏还论述了从脾胃论治膀胱咳，指出人参散、补中益气汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤等也是可选用的方剂。这些方剂中人参、茯苓等药物，也是五苓散、春泽汤中应用的药物。吴雄志教授认为五苓散或春泽汤可直接用于膀胱咳的治疗[8]。膀胱咳的一个主要机制为膀胱括约肌功能低下。脾主肌肉，而肌肉问题在其六经辨证模型中属太阴外证，即桂枝证，临床上可用桂枝、茯苓、白术共起健脾强肌之功，并以手心潮（桂枝证）的症状作为膀胱咳中五苓散证的证眼。由于膀胱咳的疾病特点，应用中除五苓散以外，还要注重补肾强化的治疗效果。

2.2 病例报道 本文纳入的8篇报道涉及9个病例，均主要采用五苓散类方。1篇病例报道中，医生以五苓散原方药物治疗1例咳嗽后漏尿的患者，取得较好疗效[9]。其余文献中的8例个案均在五苓散类方基础上进行加减、合方治疗[10-16]。其中6例效果较好;2例疗效不明显，采取温阳益肾方剂后效果满意。合并使用的方剂有兼顾肺气的麻杏石甘汤，健脾化饮的苓桂术甘汤、陳夏六君子汤等，补肾的七味都气丸以及八正散、缩泉丸等方剂。仅刘延庆等[10]提及“回访”，但时间不详。其余医案均未报告随访情况。

宋志伟[9]的病例报道较为直接地体现了五苓散类方对膀胱咳治疗的效果。1位75岁的女性患者咳嗽咽干半月，经治不效，就诊前2 d咳嗽加重，夜咳、夜尿为主，咳而遗尿，尿少，舌淡苔薄白，辨证为痰饮内停，处以五苓散原方，以肉桂代桂枝，10剂后“遗尿消失，口燥咽干、咳嗽、尿频等症状明显好转”，又以5剂苓桂术甘汤善后。温素萍[11]的2例病例中，1例为58岁女性，患者反复咳嗽发作月余，咳而遗尿近1周，无法自控，伴有咳痰、面目水肿。1例使用五苓散加温肺化饮的药物（苏子、法半夏、前胡），3剂后咳而遗尿的症状明显好转，流涕、咳痰亦减轻。再服4剂，遗尿消失，面肿减轻，最终用陈夏六君子善后。另1例患者则干咳少痰，咳而遗尿10余日，因漏尿症状羞于出门。患者舌红，苔薄黄，脉弦细。针对患者阴虚的病机，在五苓散基础上，予以生脉散，又加栀子、浙贝母、海浮石等清热止咳化痰之药，3剂后咳嗽减少，痰液易咯，咳而遗尿症状明显减轻。又服用7剂，复诊咳而遗尿和其他症状基本消失。

施晓敏[12]治一咳嗽3个月余，咳则遗尿的患者，采取通阳化气行水为主，宣肺止咳为辅的方法，以五苓散加沙参合麻杏石甘汤，2剂后咳嗽大减，遗尿亦止，又服用2剂而痊愈。刘延庆等[10]所举病例中，患者咳嗽遗尿2年余，可见面色黧黑，眼眶下为甚，水色明显，舌淡苔白润，脉滑略带紧，以春泽汤合小青龙汤，服用7 d后咳嗽、面色稍改，再服1个月，后回访时（时间不详）患者诉痊愈。卢康和应森林[13]报道了1位79岁男性病例，患者咳嗽1个月余，咳甚可有遗尿，使用五苓散合苏叶、杏仁，兼调肺气宣降后，患者虽咳嗽减轻，但咳甚时仍遗尿。故根据患者夜尿频、腰腿无力，舌淡苔白、脉沉细，予以都气丸加缩泉丸加味，5剂后诸症改善明显，再处原方后无后续报告。唐燕[14]的患者为生育6名子女的80岁女性，因盆底肌松弛，导致咳而遗尿年余。患者面白形胖，苔白脉沉细，一派阳虚之象。故在五苓散的基础上，采用了温阳固肾缩尿的桑螵蛸、益智仁，3剂后症状减轻，又5剂量后痊愈。

何新军和刘润民[15]病例中一患者有慢支病史20余年，咳而遗尿病史10年，加重1个月，加重时每咳即尿，伴有便溏、痰白量少。初诊使用春泽汤，服用3剂后，患者咳嗽显著减轻，夜间口干消失，此后患者出现腰痛，仍有“咳而遗尿”的症状，遂采取阳和汤合生脉饮加减，13剂后称痊愈。

常德贵教授医案中，1位70岁女性，患咳而遗尿10余年，虽有五心烦热之症状，但服用知柏地黄丸无效，说明单纯补肾阴、清热并未取效[16]。常教授在一诊使用了五苓散合八正散通利小便，二诊使用五苓散加缩泉丸、土茯苓，在第三诊采用了桂枝汤合五苓散，加入山茱萸、地黄补肾阴。先前患者每周就诊1次，3周后五心烦热、咳而遗尿消失。四诊明显侧重了五苓散中桂枝治表、平冲逆的功效，使用桂枝加桂汤合五苓散善后。疗程共四周，后续症状未予以汇报。

3 讨论

一般而言，五苓散主要通过利水、培土、温阳来发挥作用，其中茯苓、白术意在“培土制水”，在此基础上加一味人参形成春泽汤，大大增强了人体气化功能，对于下焦水液的运化起到很大助益。

在纳入的8篇文献及其记录的9例个案报道中，五苓散类方均作为治疗中某一阶段的主方，并取得了较满意的疗效。除宋志伟[9]医案应用了五苓散原方药物而取得明显效果外，大部分个案均采用辨证论治，配合治肺、止咳、化痰、化饮进行对症或对证治疗。另有3例个案较有特点：唐燕[14]使用五苓散类方配合固肾缩尿药物而取效，何新军和刘润民[15]、卢康和应森林[13]在使用五苓散类方未效的情况下，引导出治肾方法并最终取效。这也与前述的理论探讨观点一致，即五苓散或春泽汤在调补脾、肺、膀胱虽多有功效，但对于肾的病机却力有未逮，故应适时采取补肾方法。如何新军和刘润民[15]在首诊使用五苓散，3剂后患者咳嗽、口干症状缓解，结合其舌淡润，可知五苓散通过调节水液代谢改善了以上症状。但是两尺脉弱、腰痛提示了肾阳虚惫是主要病机，脉细软则提示阴不足，因五苓散不能顾及，因此咳而尿出症状没有缓解，故后续采用阳和汤合生脉散加减，取得较好效果。后又以五子衍宗丸善后，牢牢把握了肾与膀胱相表里、肾咳与膀胱咳为先后的生理病理规律。卢康和应森林[13]汇报的个案中，医家也是在发现五苓散类方合调节肺气的中药后，仍有咳甚遗尿出现，结合患者舌淡苔白、脉沉细，考虑肾阳虚为主，采用都气丸加缩泉丸加味后取得较明显的疗效，这表明一些膀胱咳和肾气的强弱有紧密关系。有关膀胱咳的传变，《咳论》记载：“肾咳不已，留久移于膀胱，膀胱咳状，咳而遗尿。”指出膀胱咳是由肾脏受病为咳，积久发展而成。五苓散类方治疗膀胱咳，主在膀胱气化，亦重健脾，加人参又可兼顾肺之上源，但补肾之力不足。通过辨证论治，随证加减，方可取得较满意疗效。

除增加补肾方药外，对桂枝的重用也是五苓散类方的一种变法。如赵鹏飞和石克华[6]所言，对五苓散冲气上逆者，可加倍使用桂枝。同样地，常德贵医案在一诊使用八正散通利小便后，后续主方应用五苓散、桂枝汤、桂枝加桂汤合五苓散，在不同时期分别调节温阳的桂枝与利水的二苓、泽泻的权重[16]。王好古《此事难知》论及春泽汤时认为：“若以桂枝更肉桂……（为）本方二法……乃有表无表之分。”这也属于五苓散类方在中医辨证论治思维指导下的一种应用。

关于五苓散类方的作用部位，主要观点集中在膀胱、肺、脾等。赵鹏飞和石克华[6]、吴雄志将膀胱的气化和对尿液的约束类比为膀胱括约肌的运动，将茯苓、白术、桂枝的作用与“脾（土）主肌肉”联系起来，对应西医膀胱平滑肌功能失常的病理，亦成一说，似更为直观。江道斌和陈芳[7]也认为，膀胱咳除从膀胱论治外，还可从脾胃论治膀胱咳。中药归经理论认为，桂枝、茯苓、人参皆可入脾，因此在其他用于治疗膀胱咳的方剂如人参散、补中益气汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤中，也可以见到这3味药的应用。在宋志伟[9]医案中，正是以苓桂术甘汤善后，这也印证了春泽汤中使用桂枝、茯苓、人参的重要性。

目前，有关五苓散类方治疗膀胱咳的文献多以个案为主，有相关理论探讨，但尚未见到来自设计严格的临床随机对照研究数据说明该类方剂的疗效和安全性。病例报道有一定的临床价值，但现有报道在方法学上仍存在改进的空间。如治疗后以短期症状观察为主，没有治疗结束后正式的随访，即使有亦多局限于复诊时患者的主诉，内容不细致、时间跨度不长，不利于观察长期的疗效。在疗效评价上，未选用可信的评价指标和数据收集方法，可能导致疗效数据的偏倚。可考虑借鉴压力性尿失禁的相关量表来以采集更详细的临床信息，设置合理的随访时间和方法，在数据收集的过程中将治疗者与疗效评价者分离等。

本文及纳入文献亦存在一定的局限性。尽管“膀胱咳”与“压力性尿失禁”密切相关，但二者之间仍有一定差异。膀胱咳出自《咳论》，即以咳嗽立论，遗尿有时是作为咳嗽的伴随症状出现的。因此诸多医案中，常针对尿失禁症状和咳嗽症状共同治疗。真实世界中，或许不必完全区分二者症状分别好转几何。但如仅从盆底肌功能恢复而言，“咳而遗尿”之“咳”可以分为病理性的和测试性的：“病理之咳”即肺受邪扰，咳而遗尿，体现了肺之气化与膀胱气化的密切关系;而测试性的咳嗽则仅以咳代指腹压的增加。咳而漏尿的患者在咳嗽减轻后，虽然漏尿的症状缓解，但不能说明其盆底肌功能的恢复令人足够满意，在其他腹压增大的情况下依然可能有漏尿的发生。因此，通过明确治疗目标和疗效评价指标，分别评估“咳”与“漏尿”的改善情况仍是很有意义的。

中医学疗法素以“简、便、廉、验”为特点。《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》指出，对于存在压力性尿失禁症状，但受到困扰较小的患者，应考虑非手术治疗[17]。在中医学体系中，除五苓散、春泽汤等方剂外，针灸也是一种有效的且证明更加充分的非手术治疗方式[18]。从针灸学角度讲，膀胱气化不利是导致诸多泌尿系疾病的原因之一，通过调节膀胱气化可以治疗诸多病候相反的疾病。如《黄帝内经》有云：“内闭不得溲，刺足少阴太阳，与抵（即“骶”）上以长针。”即足少阴肾经、足太阳膀胱经经脉气行不利，需用长针针刺骶骨上的“八髎”穴以疏通膀胱之气，从而治疗“内闭不得溲”的尿潴留症状。临床上，残余尿增多所代表的尿排空异常（尿潴留）和尿失禁可同时存在，即“充盈性尿失禁”[2]，其中，残余尿是漏尿的物质基础，反映膀胱气化不利、排尿不尽的现象;遗尿是膀胱的功能障碍，反映膀胱失约的情况。在治疗上，长针针刺足太阳经穴位为主的治疗可以同时治疗压力性尿失禁及尿潴留[18-20]。这些事实也表明，从调节膀胱经气化的角度來讲，“膀胱失约”与“排尿失畅”是可以得到统一的。因此，五苓散类方治疗以“遗尿”为主要表现的压力性尿失禁也可能只是其诸多功效的一部分。总之，无论针灸还是方药，都是在中医理论的指导下进行治疗的，因而针灸学相关内容也可以为五苓散类方治疗膀胱咳/压力性尿失禁提供理论上的借鉴，这也是未来进一步研究的动力和意义所在。

综上所述，五苓散类方在辨证前提下运用于临床，在多个个案中均揭示了较好的疗效和安全性。但这一结论还有待更多研究的佐证与补充。

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（2021-05-14收稿 本文编辑：杨燕）