不同部位注射对比剂对颈动脉血管CT造影图像质量的影响

沈孟秋，杜其聪，董玉茹

脑血管病是中枢神经系统的多发疾病，多发于中老年人群，有患病率高、病死率高的明显特征。虽然数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)被称作为诊断脑血管病的金标准，但由于其有创、费用高且检查方法复杂，目前不作为脑血管病首选的影像检查。近年来，由于颈部血管CT造影(CT angiography，CTA)特异性和诊断敏感性较高，且能全方位地显示出血管病灶，因此，颈部CTA的检查效果与DSA水平相当；且随着64排螺旋CT技术在我国的广泛应用，颈部CTA技术已作为头颈部血管病变诊断的首选影像检查方法。在CT研究中，充分的对比增强是正确诊断的必要条件，因此，颈部血管CTA的成像质量尤为重要。已有多名学者，对不同参数(注射速率、体积和碘浓度)确定头颈部对比剂的最佳方案进行研究。本研究通过探讨左、右肘注射对比剂对CTA图像质量的影响，旨在为临床诊断提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-09至2021-06在武警北京总队医院医学影像科行头颈部CTA检查的100例患者，随机分为两组，右臂组及左臂组，每组50例。其中男48例，女52例；年龄39～78岁，平均(57.9±8.2)岁。纳入标准：(1)无心功能、肝肾功能不全及心脏疾病；(2)血压正常，无碘对比剂禁忌证；(3)无甲状腺功能亢进症等疾病。两组患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、心率的差异无统计学意义，具有可比性(>0.05，表1)。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 扫描设备及参数 所有患者均采用light speed VCT 64排螺旋CT机(美国GE公司)行颈部CTA扫描。检查前使用20G套管针肘静脉行静脉穿刺。扫描参数：管电压为120 kV，管电流为智能调控(200～300 mA)，旋转速度为0.4 s/r，图像矩阵512×512，重建图像层厚0.625 mm。

1.2.2 扫描方法 患者取仰卧位，在自由呼吸下对采用的对比剂自动监测降主动脉血管中心触发扫描，阈值150 Hu，血管对比剂浓度上升至阈值后3 s开始屏气扫描，扫描范围自下而上，包括主动脉弓至脑动脉。

1.2.3 对比剂注射方案 对比剂使用碘克沙醇注射液(320 mgI/ml，非离子型)， 采用双筒高压注射， 5 ml/s的流速，并均保持10 s的注射时间，右臂组从右侧肘正中静脉注射对比剂，左臂组从左侧肘正中静脉注射对比剂；两组对比剂注射结束后，均使用相同的注射速度注射生理盐水30 ml。

1.3 观察指标 (1)两组患者两侧颈动脉CT值：将颈部CTA检查完成的图像传输至GE公司的AW4.4工作站，由两名从事CT影像诊断10年以上的医师分别对颈部血管进行三维重建，主要是对两组患者的两侧颈总动脉进行重建(图1、图2)，并测量两侧颈总动脉的CT值；注意测量血管中心位置应避开颈部血管斑块区域。(2)由两名医师分别采用三级评价法，对颈部侧支静脉及锁骨下静脉显影优良率进行评价。评价标准：优，上腔静脉、头臂静脉不显影，锁骨下静脉显影图像质量； 良，上腔静脉不显影，头臂静脉、锁骨下静脉显影图像质量；差，上腔静脉、头臂静脉、锁骨下静脉皆显影图像质量。所有观察指标均在动脉期进行监测。优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 颈动脉CT值差异 两组患者行颈部血管CTA检查过程均顺利、且检查后无过敏和其他不良反应发生。右臂组及左臂组的左颈总动脉CT值分别为(335.25±20.67)Hu、(315.78±20.67)Hu，右颈总动脉CT值分别为(330.28±18.45)Hu、(313.56±19.45)Hu；两组图像CT值差异无统计学意义。

2.2 静脉显影优良率 右臂组静脉显影优良率为86.00%,明显高于左臂组的68.00%，差异有统计学意义(<0.05，表2)。

2.3 血管显影效果 由于上腔静脉位于人体中线右侧，因此对比剂从右侧肘正中静脉注入后，从右侧的锁骨下静脉直接汇入上腔静脉，路线短且比较通畅，所以对比剂不容易因积聚而引起静脉污染(图1)。左侧锁骨下静脉由于要经过人体中线，经主动脉弓前上缘走行汇入上腔静脉，左侧锁骨下静脉容易因胸骨和主动脉之间生理性狭窄而受到压迫；在高速注射对比剂的情况下，左侧肘正中静脉注射对比剂后，很容易由于压力太大而造成对比剂冲入浅表的静脉网中，从而造成浅表静脉对比剂残留现象的发生，造成对比剂静脉污染(图2)。

3 讨 论

目前，颈部CTA检查是最常见的影像学检查之一，具有快捷、无创、并发症少等优势。头颈部CTA具有很高的时间和空间的分辨率，同时拥有强大的图像后处理系统，能全方位地对颅内血管进行观察，清晰地发现血管狭窄、畸形或斑块，明确病变与周围正常组织的位置关系，为进一步开展治疗提供了有力证据。

临床研究发现，血管堵塞的患者非常容易出现误诊和错诊，颈部CTA具备较高的准确度、特异度和敏感度，颈部CTA对确诊血管病具有十分重要的诊断价值。但提高颈部CT图像质量，减少静脉周围的对比剂残留所致伪影至关重要。静脉注射周围对比剂伪影多由于未稀释的对比剂积聚在同侧注射侧的静脉中而引起，这些伪影的存在可能会降低图像质量，影响颈部或上纵隔病灶的正常显示。有研究发现，左锁骨下静脉在胸骨和主动脉弓之间的生理性狭窄是左臂注射对比剂后静脉周围伪影突出的最重要原因。

本研究结果发现，右臂组的颈动脉CT值高于左臂组，且差别不大；但左臂组静脉周围对比剂伪影明显较右臂组多。在一般情况下，由左侧的锁骨下静脉经主动脉弓前上缘走行汇入上腔静脉，较右侧锁骨下动脉路线更长，容易受到胸骨和主动脉之间生理性狭窄的压迫，对比剂容易残存在左侧锁骨下动脉，造成目标CT值降低。此外，有研究报道左锁骨下静脉的血管管径明显窄于右锁骨下静脉，左侧锁骨下动脉阻力会更大一些，在高速注射对比剂的情况下，容易因为压力过大而使对比剂冲入浅表的静脉网中，从而造成浅表静脉对比剂残留现象的发生。本研究结果证明，经右臂注射对比剂时，对比剂能全部进入体循环；而经左臂注射对比剂时，静脉内对比剂的反流及流入浅表静脉会导致入心总量的减少，所以左侧动脉CT值相对降低，这一定性分析结果与文献[13,16，17]的研究结果一致。

总之，本研究结果表明，选择右臂静脉注射对比剂，可减少静脉周围伪影和对比剂反流，对临床颈部CTA检查对比剂注射部位的选择有一定意义。但本文还存在一定的局限性，下一步我们将针对个体差异与对比剂用量的关系、患者自身血流因素影响及不同的对比剂注射速度对血管成像的影响等方面因素进行更深入地研究。