神经内科门诊中老年人群头晕/眩晕患者病因分层特点

李长青，郭东升，刘思维，刘明勇，周立春

头晕/眩晕是神经内科患者最常见的就诊原因之一，病因复杂，发病率、复发率高，症状有明显的主观性和非特异性，而且具有与社会心理情绪相关联的特点。年龄是头晕/眩晕患者病因构成的重要因素之一，不同年龄阶段头晕/眩晕的主要病因分布有其自身特点。目前对中老年头晕/眩晕的大样本对比研究较少。本研究通过分析我院神经内科中老年头晕/眩晕患者门诊的就诊情况，拟了解其人口学特征、病因分布、性别分布等，明确其疾病特点，为临床医师正确、高效接诊患者，提高诊断效率提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2021年3-9月就诊于北京朝阳医院京西院区神经内科的中年及老年头晕/眩晕患者1931例。年龄>60岁的头晕/眩晕患者为老年组(1005例)，平均(69.4±7.4)岁，年龄40～60岁的头晕/眩晕患者为中年组(926例)，平均(51.3±5.7)岁。

1.2 诊断标准 按照国际前庭疾病分类标准将头晕/眩晕分为以下几种：包括良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、心理性头晕/持续性姿势-感知性头晕(psychiatric or persistent postural perceptual dizziness, psychogenic/PPPD)、血管源性头晕(包括由短暂性脑缺血发作，急性脑梗死，脑出血和脑小血管病引起的血管源性头晕)、前庭性偏头痛、前庭神经炎、梅尼埃病、伴有头晕/眩晕的突发性耳聋、前庭阵发症、系统性疾病(包括高血压，体位性低血压，贫血和心源性疾病等)、其他病因包括遗传性、代谢性、中毒、创伤相关性、炎性和脱髓鞘疾病等。

1.3 方法 收集患者详细病史特点(头晕/眩晕发作的特点、伴随症状、持续时间、诱发因素、发作频率及共病等)，回顾患者一般生命体征、神经系统、神经-耳科检查、前庭功能检查(包括眼震图、冷热试验、纯音听阈检查、HINTS)以及头颅或内听道磁共振成像、头颅血管磁共振成像及头颅CT扫描、汉密尔顿焦虑和抑郁量表评分、颈椎X线片或磁共振成像、颈部血管彩超、锁骨下动脉彩超、心脏彩超、血常规、血生化等检查，总结分析其人口学特征、性别分布、病因分布等。

2 结 果

2.1 病因分布 老年头晕/眩晕患者病因以BPPV最常见，其次是精神心理性头晕/PPPD及血管源性头晕，前三种疾病占总数的78.6%，尤其是BPPV和精神心理性头晕/PPPD占总诊断权重的50%。中年头晕/眩晕患者病因前3名为：BBPV、精神心理性头晕/PPPD及前庭性偏头痛。比较老年与中年头晕/眩晕患者病因分布，差异有统计学意义(<0.05)。老年组前庭性偏头痛少于中年组，老年组血管源性头晕多于中年组，差异均有统计学意义(<0.05，表1)。其他病因分布两个年龄段比较差异均无统计学意义。

2.2 病因性别分层 老年组女性头晕/眩晕总数多于男性。老年组女性BPPV及精神心理性头晕/PPPD多于男性，差异均有统计学意义(<0.05，表2)。其他病因分布无统计学意义。中年组女性头晕/眩晕总数多于男性，差异有统计学意义(<0.05)。中年组女性BPPV、精神心理性头晕/PPPD及前庭性偏头痛均多于男性。中年组男性血管源性头晕多于女性，差异有统计学意义(<0.05，表2)。其他病因性别分布均无统计学意义。

3 讨 论

头晕在神经内科门诊中非常常见，其病因较多。本研究发现在神经内科头晕/眩晕中老年患者中最常见的病因均为BPPV，与文献[9,10]报道结果类似。BPPV作为头晕的常见原因之一，任何年龄均可发病，但在成人和老年中更常见，这可能是由于随着年龄的增长，前庭感觉耳石器官持续退化及其各种共病的缘故。本研究中中年组及老年组BPPV女性均多于男性，这是由于女性绝经后骨质疏松的发生率较男性更高，维生素D合成减少，已有多项报告均提示血清25(OH)D水平降低与BPPV的发生有关。同时在台湾人群中的一项研究表明，45岁以上人群服用雌激素治疗更年期综合征，BPPV的发生率显著降低。因此，这些原因均导致BPPV在女性中更常见。

精神心理性头晕/PPPD是导致中年及老年头晕/眩晕的第二大原因。值得提出的是本研究中精神心理性头晕和PPPD没有单独分开，是因为这两种疾病相互关联，并且经常相互重叠。本研究结果发现，中年及老年精神心理性头晕/PPPD分别占比30.9%、28.7%，较既往文献[2,10]研究比例有所提高，可能与社会因素相关。这也提示对于长期头晕、不稳、非旋转性眩晕的患者尤其要注意本病的诊断。精神心理性头晕/PPPD患者常表述为几乎每日均有头晕，可在复杂视觉刺激或丰富运动环境时症状加重，比如在站立、行走，或暴露在复杂或运动密集的环境中如广场、超市等，在卧床时头晕消失。同时，本病常伴有焦虑状态。因此在询问患者病史时，要注重情绪障碍的问诊，由浅入深，在排除其他器质性疾病后应首先考虑此病的可能，并及时予以抗焦虑抑郁药物、心理治疗、前庭康复锻炼等。另外，精神心理性头晕/PPPD在女性中更常见，这也与女性的情绪特征相关。

本研究发现，血管源性头晕是老年头晕/眩晕的第三大原因，是中年头晕/眩晕的第四大原因，且血管源性头晕在老年与中年人群中有显著的差异。这是由于随着年龄的增长，脑血管病相关危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等逐渐增多，脑卒中发病的风险也随之增加。本研究中老年血管源性头晕患者以女性更多见，但无显著的性别差异，而在中年血管源性头晕患者中男性占优势，这也是本研究中唯一男性占优势的病因，且有显著统计学意义。研究显示在55岁以前，卒中发病率无性别差异，但在55～75岁的人群中男性卒中的发病率明显高于女性。但血管源性头晕患者的性别差异是否跟缺血性卒中一样目前尚无定论，值得进一步研究。另外，在本文中血管源性头晕不仅包括短暂性脑缺血发作和卒中，还包括脑小血管病。由于越来越多的研究发现，不明原因的头晕，特别是在老年人中，通常归因于脑小血管病。由于在不明原因的老年头晕患者中，其脑白质疏松的严重程度更高，可能与参与步态异常及平衡障碍的白质破坏有关。因此，在临床中，对于不明原因的老年头晕患者应进行头磁共振成像评估脑白质病变的水平。

前庭性偏头痛是本研究中中年头晕/眩晕的第三大原因，在老年头晕/眩晕中也占有一定的比例，但较中年人群少见，且女性占有明显优势。前庭性偏头痛可发生于任何年龄，女性平均发病年龄37.7岁，男性为42.4岁。有研究提示偏头痛发病机制与性激素特别是雌激素分泌密切相关，在月经初潮后，月经周期和绝经前后等常出现。因此，临床工作中，对于反复头晕发作的中年女性患者，要重视对偏头痛病史的采集。值得提出的是，Sarna等发现PPPD中高达53%患者合并偏头痛，两者存在相互联系，偏头痛可能是PDDD的诱因或原因，本研究中精神心理性头晕/PPPD合并偏头痛较低，约占15%，考虑可能与目前对这两种疾病并存的认识不够有关。因此，我们要加强对精神心理性头晕/PPPD合并偏头痛的认识，同时注意与前庭性偏头痛进行甄别。

本研究存在一定的不足。首先，只对神经科门诊患者的资料总结，故其特点可能与全科、耳鼻喉科等学科不同。其次，本研究为单中心研究，代表性可能不强，需进一步开展多中心、更大样本的研究。

综上所述，头晕/眩晕病因多种多样，老年患者病因分布与中年人群不同，老年患者常见的病因是良性发作性位置性眩晕、精神心理性头晕/PPPD、血管源性头晕。中年患者常见的病因是良性发作性位置性眩晕、精神心理性头晕/PPPD、前庭性偏头痛。长期慢性头晕的中老年患者要考虑精神心理性头晕/持续性姿势-感知性头晕的可能，注意对这类患者情绪障碍病史的采集。对于不明原因的老年头晕患者要注意血管源性头晕的识别，特别是脑小血管病的可能。对于反复发作性头晕的中年女性患者不能忽视前庭性偏头痛的可能。通过本研究，希望能帮助临床医师更加有针对性地、高效地接诊头晕/眩晕的中老年患者。