院内医疗急救小组与快速反应小组急救模式及效果分析

□ 徐莉XU Li 潘胜东PAN Sheng-dong 黄曼HUANG Man 马岳峰MA Yue-feng

院内急救体系包括院内医疗急救小组(medical emergency team，MET)和快速反应小组（rapid response team，RRT）两种不同的急救模式。澳大利亚及北美地区医疗机构为降低院内死亡率及不良事件的发生率，建立了MET 以对心跳呼吸骤停患者进行快速急救，从而提高抢救成功率[1-2]。但有研究显示[3-4]，患者在经历明显临床衰退之前会出现病情不稳定的早期预警信号，约85%发生呼吸心跳骤停的住院患者中，在心跳骤停前8 小时可观察到部分恶化的生理指标，其中部分导致心跳呼吸骤停的病理生理过程可逆，早期实施干预可改善预后[5]。RRT 最主要的目的是将医疗干预的位点前移，在患者暂未发生病情突变时尽可能早期、快速地识别可能发生的病情变化并给予预警及医疗干预[6]。本文根据院内两种不同急救模式的构建，对其急救效果进行比较分析。

资料与方法

1.资料来源。选取2018 年7 月至2019 年12 月在我院进行院内急救的所有住院患者（除门/急诊、ICU、手术室）。实行MET 院内急救模式的住院患者中启动MET 151 例，其中男性109名，女性42名，年龄18～90(64.54±17.85)岁；实行RRT 急救模式的住院患者中启动RRT 528 例，其中男性338 名，女性190 名，年龄14 ～103(64.42±17.57)岁。两组间男女患者比例(t=3.485， p=0.062)、年龄分布(t=0.07， p=0.944)差异均无统计学意义。

2.研究方法。MET 急救模式和RRT 急救模中的成员均包含ICU 二唤值班医师(主治医师及以上职称)，此外，MET 成员还将ICU 值班护士及麻醉科值班医师(主治医师及以上职称)纳入其中。所有组员均通过基础生命支持(basic life support，BLS)和高级生命支持(advanced life support，ACLS)培训并取得合格证书，采用24 小时岗位负责制。MET 启动标准，凡院内突发意识丧失、急性循环或呼吸功能严重障碍等危及生命征象的状况，由现场医务人员判断是否启动。RRT 启动标准采用成人改良早期预警评分表(modified early warning score，MEWS)(见表1)作为普通病房早期预警的启动及干预标准(产科和儿科除外)，MEWS 由呼吸、血氧饱和度(SPO2)、体温、收缩压、心率/脉率及意识(AVPU)共6 项组成，每项0 ～3 分，根据评估分值不同采取不同干预措施。除按项目评分外，RRT 还有一项启动标准，即医师认为有需要时可随时启动。我院将MEWS 系统电子化嵌入住院患者电子病历系统，护理人员评估后在系统中录入结果，系统自动计算总分，并根据不同分值给予提示。

表1 RRT启动标准预警评分

3.评价指标。

3.1 MET启动率，指MET启动总次数/(1000住院患者·年)。

3.2 RRT启动率，指RRT启动总次数/(1000住院患者·年)。

3.3 住院患者心跳呼吸骤停发生率，指患者在住院期间发生心跳呼吸骤停人数/急救模式启动总人数。

3.4 住院患者死亡率，指住院患者死亡人数/急救模式启动总人数。

3.5 住院患者非计划性ICU 转入率，指患者住院期间发生病情加重非计划性转入ICU 人数/急救模式启动总人数。

3.6 住院患者转归中生命体征基本稳定率，指住院患者转归中生命体征基本稳定人数/急救模式启动总人数；患者转归中生命体征基本稳定是指经由院内急救小组干预处理后，患者恢复自主循环和自主呼吸或意识基本恢复。

4.统计学方法。本研究采用SPSS19.0 统计软件进行分析，研究数据中计量资料数据用均数±标准差(x±s)形式表示，采用独立样本t 检验进行差异比较；分类资料用例数(百分比)形式表示，采用χ2检验进行分析，以p＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1.两组启动情况及心跳呼吸骤停发生率。MET 组启动率0.55 次/(1000 住院患者·年)，心跳呼吸骤停发生率0.28‰。RRT 组启动率1.94 次/(1000 住院患者·年)，心跳呼吸骤停发生率0.06‰，RRT 组启动率高于MET 组、心跳呼吸骤停发生率低于MET 组。

2.住院患者死亡率、非计划性ICU 转入率、生命体征基本稳定率。MET 组住院患者非计划性ICU 转入率29.8‰，RRT 组46.4‰；MET 组住院患者生命体征基本稳定率39.1‰，RRT 组49.4‰，此两项指标RRT 组高于MET 组，差异有统计学意义(p＜0.05)；RRT 组住院患者死亡率0.9‰低于MET 组10.6‰，差异有统计学意义(p＜0.001)，见表2。

表2 MET模式与RRT模式急救结果[n(‰)]

3.两组在内外科启动率。两组在内、外科启动率方面，RRT 组外科启动比例显著高于MET 组，差异具有统计学意义(χ2=14.951，p＜0.001)，见表3。

表3 MET模式与RRT模式启动情况 [n(%)]

讨论

MET 概念最早由澳大利亚悉尼利物浦医院于1990 年提出，随后欧美等发达国家积极组建院内医疗急救小组，目前已在全球许多国家的医疗机构中开展，最常用于患者病情恶化前的及时干预[2]。近几年，我国每年约有54.4 万人发生心脏骤停，发生率显著增加且趋近于发达国家和地区水平，但整体抢救率却不及发达国家和地区[7]。大型综合医院诊治患者人数多，是心脏骤停发生的高风险区域，因此，组建院内医疗急救小组尤为重要。本研究中MET 组启动率0.55‰，远低于与David[8]等学者研究结果中的9.3‰，但与Jones[5]研究中的传统抢救小组启动率接近。尽管多项研究表明[8-9]MET 能够有效减少心搏骤停发生率，并降低院内死亡率，且在反应时间、抢救成功率上都具备明显优势。但MET 启动没有严谨的数值启动标准，多数为医护人员认为可能发生或已经发生心跳呼吸骤停开始启动，甚至医护人员认为需要MET 介入时当即启动，如此宽泛的启动标准，或引起MET资源的滥用。本研究中的MET 虽没有确切的数值启动标准，但对于MET 的团队建设、启动流程、到达时间及复苏标准有着严格的要求。

早期积极的预防是急危重症治疗的重点，如何识别患者心跳呼吸骤停前的“灰色区域”是关键。本研究中RRT采用MEWS 评分系统以生命体征作为基础的疾病评估工具，具备简易、可重复的特点，能够快速识别危重及潜在危重患者，为临床启动RRT 提供了准确、客观的数字依据。研究结果显示，RRT 组启动率高于MET 组，证实了RRT和MEWS 预警系统发挥的作用，普通病房医护人员对识别危重患者的意识和果断处理能力有所提升。国内外文献显示[3，6，9]，RRT 能够降低院内心跳呼吸骤停发生率、死亡率和因意外猝死等心脏呼吸骤停引起的医疗纠纷、提高临终生存质量，减少术后患者不良事件发生率等。本研究结果中RRT 组在心跳呼吸骤停发生率和院内死亡率方面均低于MET 组，外科科室RRT 启动率高于内科科室，尤其是外科术后患者，可见RRT 能明显减少术后患者不良事件发生率，此研究结果与Jun Ehara和Bellomo研究观点相同[10-11]。在启动RRT 后，患者生命体征基本稳定率有所上升，说明普通病房医护人员判断病情水平有提高，证实了Bagshaw的研究结果[12]。值得一提的是，本研究发现RRT 组非计划转入ICU 比例高于MET 组，这与国内外部分学者[13-14]研究相反，但与Jones[5]研究结果一致。住院患者每延迟1 小时转入ICU 可导致死亡风险增加1.5%[15]。RRT 能够帮助决策哪些患者因病情需要急需转入ICU 接受进一步治疗，同时加快转运速度，降低死亡风险，让普通病房医护人员有更多时间和精力处理其他患者[16]。国外文献表明，运用RRT 可以有效减少ICU 以外住院患者的心跳呼吸骤停率及死亡率，但医护人员对病情恶化的认识不足或是RRT 团队启动延迟都会提高死亡率、发病率[12]。因此，提高对“灰色区域”的认识并及时启动是对普通病房医护人员专业素养的基本要求，根据MEWS 评分结果将潜在危险因素的患者作为重点观察对象，及时启动RRT 能够有效降低心跳呼吸骤停发生和院内死亡率，保障患者生命体征稳定，将病情需要的患者尽早转入ICU。

院内普通病房中危急重症患者的抢救直接关系患者的生命安全，目前全球许多国家和地区均已建立院内急救体系，MET 与RRT 作为院内两种急救模式，在降低心跳呼吸骤停发生率及院内死亡率等方面均发挥一定作用，两者相似而不同，相比较而言，RRT 有MEWS 作为客观科学的启动标准，普通病房重症患者能及时被识别并得到恰当处理，在急救效果的某些方面似乎更具优势。但在实际应用时，我们发现亦存在启动RRT 后在普通病房继续治疗的患者经过一段时间再启动MET 的情况。重症监护室医护人员不仅日常工作繁忙，而且作为MET和RRT成员承担着全院的急救工作，是否会因急救工作而影响日常工作效率是值得进一步研究的问题。再者，MET 启动是否需要明确的指征，如建立类似MEWS 但客观指标值完全不同的启动标准和团队是否需要建立绩效激励机制，也需要更加深入探讨。