本体感觉神经肌肉促进技术联合肌内效贴治疗脑卒中后肩-手综合征的临床观察

陈 蓉，陈梅花，冯宇恒，谢韶东

(广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000)

肩-手综合征又称反射性交感神经性营养不良，其发病率为1.5%～70%，多在脑卒中后1～3个月内发生[1]。本病临床主要表现为肩关节及手部肿胀疼痛、活动受限或伴有皮肤色泽改变，若未积极采取治疗，可严重影响患者上肢功能，降低日常生活质量，给患者及其家庭造成负担。目前，临床常采用针灸、运动疗法等保守治疗手段配合综合康复护理治疗肩-手综合征，但疗效不甚理想。本研究采用本体感觉神经肌肉促进技术(PNF技术)联合肌内效贴治疗脑卒中后肩-手综合征取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年5月佛山市中医院收治的脑卒中后肩-手综合征患者60例，按就诊时间先后顺序分为对照组和观察组，每组30例。对照组男20例，女10例；年龄45～62岁，平均(48.21±2.30)岁；病程3～47 d，平均(21.91±6.20)d；卒中类型：脑出血11例，脑梗死19例。观察组男19例，女11例；年龄46～61岁，平均(48.51±2.10)岁；病程4～46 d，平均(22.11±6.10)d，卒中类型：脑出血12例，脑梗死18例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审查号：KY〔2022〕034-1)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 ①脑血管病诊断标准。参照《中国脑血管病诊治指南与共识》中的诊断标准制定：发病急，数小时或数天内病情发展达高峰；头痛、眩晕或伴昏迷，呈进行性加重；存在失语偏瘫、共济失调等局灶神经功能缺损症状；头颅CT或MRI诊断为脑梗死或脑出血[2]。②肩-手综合征诊断标准。参照《脑卒中的康复评定和治疗》中的肩-手综合征Ⅰ期诊断标准制定：患侧肩臂及手自发性疼痛，或被动运动引起剧烈疼痛，皮肤潮红，皮温上升，患侧手肿胀，以手背最为明显，手指屈曲受限，关节活动明显受限。Ⅰ期：患侧手水肿和运动范围明显受限，同时伴患侧肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限，被动运动时明显疼痛[3]。

(2)中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的中风病辨证标准制定：偏瘫，偏身感觉异常，言语不清，口舌斜；伴或不伴头痛眩晕，瞳仁变化，饮水呛咳，目偏不瞬[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；病程为两周至0.5年；患者病情稳定，认知功能正常；患者及其家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 大面积脑梗死或脑出血量大者；合并肩关节周围炎、肩关节习惯性脱位、颈椎病等疾病所致肩痛者；合并严重心、肝、肺、肾功能不全者；脑卒中后伴失语及认知障碍者；存在视听障碍者；依从性差，不能配合治疗者；合并脑卒中后肩关节半脱位者。

2 治疗方法

2.1 对照组 在常规内科治疗基础上给予PNF技术干预。

(1)基本技术 ①皮肤刺激(手法接触)。治疗师的手以蚓状肌抓握，摆放于患者运动相反的方向。②最大阻力。患者运动过程中，治疗师给予适宜的最大阻力。③扩散和强化。治疗师通过对较强肌肉的抗阻，把强化效应传送到较弱肌肉。④牵伸。治疗师在每个动作的开始给予主动肌快速的牵伸，至最长位置。⑤牵引和挤压。利用对躯干和肢体的拉长以诱发牵张反射，利用对躯干和四肢关节的负重以激活关节感受器。⑥言语和视觉刺激。有效地使用语言指导和视觉反馈以诱导运动。

(2)肩胛模式 ①朝前上提。将肩胛向患者鼻部方向，做朝前、前伸上提运动。②朝后下压。将肩胛朝下部胸椎方向，做朝下、朝后运动。③朝后上提。将肩胛朝上后方(头枕部)耸起，肩盂肱关节做朝后、后旋运动且向上旋。④朝前下压。将肩胛朝前下方，即对侧髂前上棘方向运动。

(3)刺激肩关节周围稳定肌的运动能力 ①抗阻运动。伸直患臂，用健侧手将患侧上臂托起，由近及远按摩患肢位于伸展位的冈上肌、三角肌、肱二头肌；在患者自觉无痛范围内被动活动肩关节，被动伸展患侧上肢使肩关节充分外旋、外展，以加强肩关节周围肌群力量与协调性，进而增强其关节稳定性。②节律性稳定。令患者肢体保持某一位置不动，治疗师交替给予患者主动肌与拮抗肌等长收缩的阻力。

以上训练每次5 min，每日2次，每周治疗6 d，共治疗4周。

2.2 观察组 在对照组基础上联合肌内效贴贴扎治疗。①缓解肩部疼痛。用X型贴布，患者取自然坐位或仰卧位，将贴布的中部“锚”固定于肩部疼痛点，贴布的“尾”向两端延展。②减轻手部水肿，促进腕伸肌群收缩。采用爪型贴布，患者取坐位或仰卧位，手臂旋前平放于治疗床，手腕悬于床沿，腕关节自然屈曲位，贴布的“锚”贴在肱骨外上髁腕伸肌群的起点，沿腕伸肌群延展，贴布的“尾”分为4条从手背延展绕过指间止于掌横纹处。爪型贴扎用于手部水肿处，以腕伸肌群的起点为固定端，沿着肌肉与肌腱的走向分为4条，不施加拉力，从手背绕过四指蹼止于掌横纹处。每次贴扎2 d，间隔1 d再次贴扎，共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。采用VAS评分评估两组患者治疗前后肩痛程度，评分为0～10分，评分越高表示疼痛越重。②手部肿胀程度。采用排水法评估两组患者治疗前后手部肿胀程度，将患侧手放入装满水的容器中，腕横纹与水平面平齐，测量排出水的体积，再采用同样方法测量健侧手，双手排出水的体积差值为肿胀程度，重复测量3次，取平均值。③Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分(FMA-UE)评分。采用FMA-UE评分评估两组患者上肢运动功能，共33项，总计66分，评分越高表明上肢运动功能越佳。④Barthel指数。采用Barthel指数评估两组患者治疗前后生活活动能力，共10项，总计100分，分值越高表明生活活动能力越强。

3.2 疗效评定标准 参考《康复医学》制定[5]。治愈：疼痛和肿胀总分数减少＞95%；显效：疼痛和肿胀总分数减少70%～95%；有效：疼痛和肿胀总分数减少30%～69%；无效：疼痛和肿胀总分数减少＜30%。总有效率＝(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS评分及手部肿胀程度比较 治疗前，两组患者VAS评分、手部肿胀程度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者VAS评分、手部肿胀程度均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后肩-手综合征患者治疗前后视觉模拟评分法评分、手部肿胀程度比较(±s)

表1 两组脑卒中后肩-手综合征患者治疗前后视觉模拟评分法评分、手部肿胀程度比较(±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 视觉模拟评分法评分(分)手部肿胀程度(m L)观察组 30 治疗前 8.41±0.81 6.41±1.20治疗后 2.11±0.31△▲ 2.61±0.81△▲对照组 30 治疗前 8.51±0.60 6.31±1.40治疗后 3.21±0.50△ 4.71±1.11△

(2)FMA-UE评分及Barthel指数比较 治疗前，两组患者FMA-UE评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者FMA-UE评分、Barthel指数均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后肩-手综合征患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分评分、Barthel指数比较(分，±s)

表2 两组脑卒中后肩-手综合征患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分评分、Barthel指数比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分评分 Barthel指数观察组 30 治疗前 11.91±3.81 37.91±3.81治疗后 36.31±5.91△▲ 68.81±8.91△▲对照组 30 治疗前 12.41±3.40 38.41±3.10治疗后 28.41±5.70△ 56.71±9.70△

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为93.33%(28/30)，高于对照组的73.33%(22/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中后肩-手综合征患者临床疗效比较

4 讨论

肩-手综合征是一种以患侧肩痛伴手肿痛、肢体运动功能障碍为主要表现的综合征，早期以疼痛、感觉异常、水肿为主要表现，后期会出现手部肌肉萎缩、关节挛缩畸形，进而导致患者上肢功能受限且剧烈疼痛，可能导致患者上肢运动功能永久丧失，影响整体康复进程，降低患者生活质量。中医认为脑卒中后肩-手综合征的病机为中风后人体气、血、阴、阳俱损，气血津液运行不畅，经脉痹阻不通，不通则痛；或因中风后久卧伤气，气的推动、气化作用减弱，经脉失于荣养，不荣则痛，继而出现患肢手部肿胀、关节疼痛与肢体活动不利等。目前，临床治疗肩-手综合征主要采用常规康复训练、传统针刺等，但疗效尚不理想。本研究采用PNF技术联合肌内效贴治疗脑卒中后肩-手综合征取得显著疗效，现分析如下。

PNF技术是一种以人体发育学、神经生理学为理论基础，通过刺激肌肉、肌腱内部本体感受器，促进相关神经、肌肉的反应，从而改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的治疗技术。PNF技术的特点是多关节、多轴位的螺旋对角旋转运动模式，在治疗肩-手综合征方面，主要通过刺激多肌群参与整体运动，利用肩关节的旋转、对角线牵拉和主动抗阻运动，增强肩关节周围肌群力量，提高关节运动协调性及控制能力，增强肩关节稳定性，从而改善肩关节活动能力[6]。将肩胛骨向各方向进行伸展运动，可诱发正常的肌肉收缩时序，增加肩关节周围肌力，改善关节稳定性，加速患者上肢运动功能康复进程[7]。通过对肩关节进行被动运动，可提高关节活动度，形成新的中枢-肢体运动功能传导通路，改善肢体运动功能，激活神经可塑性，恢复肢体功能[8]。当肩胛骨向周围肌群施加压力刺激时，激活和募集大量运动肌纤维参与功能性活动，促进瘫痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛[9]。

肌内效贴通过对皮肤及筋膜产生持续牵引力保持肌肉张力，改善肢体淋巴回流。贴布和皮肤紧密结合会产生力学皱褶，从而改善肢体微循环，防止肌萎缩，阻断中枢-肢体进行性发展，积极有效改善患侧肩手功能。肌内效贴对于局部皮肤的感觉输入，如同专业治疗或训练人员以手接触引导，持续在该处组织输入诱发动作信号，达到肌肉再锻炼的目的[10]。雷迈等[11]采用肌内效贴联合PNF技术治疗卒中后偏瘫性肩痛患者60例，研究结果显示，治疗后两组患者VAS评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组；两组患者上肢运动功能评分、日常生活能力评分均优于治疗前，且治疗组均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。许雪[12]将100例脑梗死患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规康复治疗，观察组在对照组基础上给予PNF技术治疗，结果显示治疗后观察组FMA评分、Barthel评分均高于对照组，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分低于对照组，运动诱发电位潜伏期和中枢运动传导时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。上述研究均表明，PNF技术联合肌内效贴可有效改善肩-手综合征相关症状，改善关节功能，提高患者生活质量，与本研究结果类似。

综上所述，PNF技术联合肌内效贴可显著改善脑卒中后肩-手综合征患者肩痛症状及手部肿胀程度，改善患者上肢功能，提高其生活活动能力，值得临床推广。本研究亮点在于，PNF技术可激发和调动患者主动康复锻炼意愿，肌内效贴为仿人体工程学的治疗贴布，无致敏性，成本较低，操作简单易行。本研究不足之处在于，对患者随访观察时间较短，在日后的康复临床中，需要明确患者治疗后续肢体功能恢复状况，切实提高脑卒中患者生活质量。