161例出口梗阻型便秘患者中医证型分布与盆底肌电评估相关性分析※

孙旭云，韩红伟，惠鑫蓉，王 正，贾栋承，魏峰明，何丽清，董岩平

(1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

出口梗阻性便秘(Outlet obstruction constipation，OCC)是功能性便秘的常见类型之一[1]，发病率约为8.2%，是临床常见病、多发病[2]。中医治疗OCC方法众多，疗效亦显著，但在本病的辨证分型方面尚未形成共识。部分研究者依据OCC的某一亚型(如直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌综合征)进行辨证论治[3-4]，但未充分认识OCC患者可能存在的混合型盆底肌、混合型结肠传输缓慢等情况，其中医证型分布规律有待进一步研究。本研究通过分析161例OCC患者的中医证候分布与盆底肌电评估的相关性，以期为进一步优化OCC中医辨证治疗方案提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年12月至2021年1月在山西中医药大学附属医院肛肠二科住院的OCC患者161例。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审查号：2019PY-067)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017)》中的功能性便秘诊断标准制定[5]。①必须符合下列2个或2个以上的症状：至少1/4的时间排便感到费力；至少1/4的时间排便为块状便或硬便(参照布里斯托粪便量表1～2型)；至少1/4的时间排便有不尽感；至少1/4的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感；至少1/4的时间排便需要手法辅助(如用手指协助排便)；每周自发性排便少于3次。②不使用泻药时很少出现稀水便。③诊断之前上述症状出现至少6个月，并且近3个月症状符合以上诊断标准。④不符合肠易激综合征-便秘型(IBS-C)的诊断标准。

(2)辅助检查 完善入院相关检查，并结合病情需要予肛门指诊、排粪造影、球囊逼出试验、电子结肠镜等专科检查。对疑似结肠慢传输患者进行结肠传输实验；对年龄＞40岁和有明确警报征象者，行结肠电子肠镜检查后排除肿瘤、炎性反应等肠道疾患；重度便秘疑有假性肠梗阻者，应行腹部平片检查；对疑似合并甲状腺疾病、糖尿病、风湿性关节炎等系统性疾患导致便秘者，应进行相关生化检查明确诊断。

(3)中医诊断 参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》的便秘诊断标准制定：每周排便＜3次，不用泻剂时少见稀便，大便干结或呈团块状，或排便费力，或有便后不尽感，或排便时需用手法协助[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～85岁，性别不限；接受盆底肌电评估，中医四诊信息齐全，病历资料完整者；患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 仅有慢传输型便秘者；合并严重神经、精神疾患者；合并结肠局部狭窄、结直肠肿瘤、炎性肠病、肠梗阻、巨结肠等明显器质性病变者；合并其他系统严重基础性疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

2 研究方法

2.1 调查表设计 基于《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》《中医诊断学》《证素辨证学》《中医主症鉴别诊疗学》并参照专家意见制定OCC的四诊信息调查表，主要内容包括精神神志、睡眠、汗出寒热、头面、五官、肢体、胸背、胃肠、小便、舌象、脉象等信息[5-9]。

2.2 中医证素辨证 ①证素辨证方法参照《证素辨证学》制定[8]。以各症状要素的积分和阈值法确定证候及各个辨证要素的权重。通用阈值设为100，当各症状对各辨证要素贡献度之和≥100时，即可诊断为该辨证要素。每一症状可根据轻重程度赋值，若症状重时按1.5倍计算，若症状轻时按0.7倍计算。辨证时，将症状按照提示的辨证要素进行累加，将结果超过100阈值的辨证要素有机组合作为辨证依据。②中医证型判定依据《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》《中医诊断学》《证素辨证学》等标准制定[6-8]，且该中医证型为开放性设计，根据辨证结果可产生区别于专家经验、教科书等的新证型。

2.3 调查方法 本研究主要以调查临床运行病历为主，为扩大样本量，辅以部分病例回访。为确保研究质量，调查人员均为从事肛肠科工作的高年资医师及研究生，且接受过OCC诊治相关培训，其中高级职称医师3名、中级职称医师5名，肛肠专业研究生6名。同时，为最大限度保证调查结果的一致性、减小误差，进一步控制质量作以下规定。①制定OCC中医四诊信息调查表，症状按严重程度进行描述，分为轻、中、重3个级别，具体阐释各条内涵，减轻主观认识上的偏差。②运行病历调查均由1名高级职称医师及2名研究生共同参与，症状、舌脉均在无异议情况下登记；回访病例调查须在回访前调阅归档病历，采用一对一的方式(电话、微信或面对面)严格按照要求进行回访，验证并登记完善四诊信息。③组织专职人员进行辨证分型，证型结果在高级职称医师认定下成立。④成立质量控制小组，对部分病例进行抽样复核。

2.4 盆底肌电评估 本课题使用山西中医药大学附属医院肛肠科生物反馈仪(加拿大伟思公司，型号：SA9800)的Glazer评估程序，采集患者盆底表面肌电值(单位μV)，自动记录检测结果。根据软件的语音提示分别对前静息、快速收缩、紧张收缩、耐力收缩及后静息5个阶段的肌电位平均值、放松时间和变异性等指标进行测定，根据相关肌电检测评估标准予以盆底肌类型判定[10]。

2.5 统计学方法 建立Excel数据库，采用SPSS 25.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验；等级资料以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用中医传承计算平台V3.0进行聚类分析。

3 结果

3.1 一般资料 本研究共纳入OCC患者161例，其中男59例，女102例，男女比例为1∶1.72；年龄18～85岁，平均(57.28±14.74)岁，中位年龄59(18，85)岁；病程最短6个月，最长40余年，多为1～5年(32.3%)；排便梗阻综合征(ODS)评分平均为(9.53±2.87)分，患者健康问卷(PHQ-9)评分中位数为[0(0，6)]分，广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)评分中位数为[0(0，6)]分，布里斯托粪便量表以1～3型为主，临床表现以排便费力、肛门梗阻、肛门下坠及腹胀等肛门直肠及腹部症状为主，OCC患者多合并混合痔、直肠黏膜内脱垂等肛门直肠疾病。

3.2 中医证型分布

(1)基本证型 患者主要分为5种常见证型，为肺脾气虚证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾肾两虚证、气阴两虚证。χ2拟合优度检验结果显示，5种证型在OCC患者中的分布存在差异，以肝郁脾虚证、脾肾两虚证、肝肾阴虚证为主。见表1。

表1 161例出口梗阻型便秘患者中医证型构成比

(2)症状聚类分析 采用中医传承计算平台V3.0进行聚类分析，患者主要分为5种常见证型，设置聚类个数为5，结果显示聚类效果尚可。见表2。

表2 161例出口梗阻型便秘患者中医证型聚类结果

3.3 盆底肌类型分布

(1)不同盆底肌类型患者盆底肌电评估分布情况结果显示，不同类型盆底肌患者组间前静息平均值、快速收缩最大值、快速收缩放松时间、紧张收缩平均值、紧张收缩放松时间、耐力收缩平均值、后静息平均值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明分组合理。其中，紧张型盆底肌患者前静息平均值、后静息平均值、快速收缩最大值、紧张收缩平均值及耐力收缩平均值均大于松弛型盆底肌患者及混合型盆底肌患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)；松弛型盆底肌患者快速收缩最大值、紧张收缩平均值及耐力收缩平均值均低于正常值，差异均有统计学意义(P＜0.05)；混合型盆底肌患者快速收缩最大值、紧张收缩平均值及耐力收缩平均值均低于正常值，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且存在放松时间延长、变异性较大的特点。见表3。

表3 不同盆底肌类型出口梗阻型便秘患者盆底肌电评估结果比较[M(Q 1，Q 3)]

(2)不同中医证型患者盆底肌电评估分布情况结果显示，不同证型患者组间紧张收缩平均值、耐力收缩平均值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。组内两两比较结果显示，脾肾两虚证、气阴两虚证患者紧张收缩平均值及耐力收缩平均值与肝郁脾虚证患者比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 不同中医证型出口梗阻型便秘患者盆底肌电评估比较[M(Q 1，Q 3)]

(3)盆底肌电评估与中医证型的相关性 从盆底肌类型上分析，紧张型盆底肌患者以肝郁脾虚证为主，松弛型盆底肌患者以肝郁脾虚证、肝肾阴虚证为主，混合型盆底肌患者以脾肾两虚证、肝郁脾虚证为主。从中医证型上分析，肝郁脾虚证患者在3种类型盆底肌中的比例均较高，肝肾阴虚证患者以松弛型盆底肌为主，脾肾两虚证、肺脾气虚证、气阴两虚证患者均以混合型盆底肌为主。见表5。

表5 161例出口梗阻型便秘患者中医证型分布与盆底肌电评估相关性分析

4 讨论

4.1 OCC盆底肌类型与中医证型相关性分析 现代医学认为OCC的发病机制为盆底功能或形态的改变造成盆底功能异常，导致直肠有效排空受阻而发病，根据盆底肌的病理特点可分为弛缓型、失弛缓型两类[11]。关于OCC中医辨证分型，目前尚未形成统一认识，通常认为，盆底弛缓型OCC多责之于脾虚气陷、气阴两虚、肾阳亏虚[12-13]，盆底失弛缓型OCC多与胃肠积热、湿热下注、肝郁气滞、阴虚肠燥、血虚津亏、寒凝冷积、气滞血瘀等因素相关[14-16]。陶琳等[17]通过肛管压力测定研究发现，虚秘及实秘患者均存在肛门括约肌功能障碍及直肠动力不足的问题，与本研究结果一致。混合型盆底肌所占比例较高，中医认为该型为本虚标实，一定程度上揭示了松弛型盆底肌、紧张型盆底肌并不是虚秘、实秘的分界。

排粪造影是判定OCC亚型的重要检查手段，李超等[3]对80例慢性功能性便秘患者进行排粪造影与中医辨证研究，结果发现紧张型盆底肌与肝郁气滞证相关性强，松弛型盆底肌与肺脾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证相关性强。赵青等[4]研究表明，直肠前突实证以湿热下注证为主，虚证则以中气下陷证多见。结合本研究结果可知，紧张型盆底肌多与肝郁气滞、湿热下注、气滞血瘀等因素相关，松弛型盆底肌多与脾虚、肾虚等因素相关，混合型盆底肌多脾虚、肾虚，兼见水湿内停、湿热、气滞血瘀等因素。

OCC多病程较长，为本虚标实之证，因此在本研究中OCC患者实证多表现为肝郁脾虚证，虚证多表现为肺脾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾两虚证、气阴两虚证。肝气郁滞，气机不畅，升降失和，大肠传导受阻，浊气不降，糟粕内停；肝郁久化火，灼伤阴津，或肾阴亏耗，大便燥结于内；脾主运化，肾主水，脾肾温阳化水不及，水湿内停，湿阻气机，加重便秘症状。因此，无论是脏腑虚损，推动不足，或气化失常，代谢紊乱，水液内停，化痰化瘀，气机阻滞，均可导致大肠失运，发为便秘。

4.2 OCC盆底肌电评估与中医辨证的关系 本研究通过盆底肌电评估，以电生理活动评估盆底肌功能状态，证实其评估结果与中医证型存在相关性，是局部辨证的重要依据，同时也能够为中医整体辨证提供借鉴，正如中医外科名家赵尚华教授所言，应“局部辨证与全身辨证相结合”[18]。通过盆底肌电评估，可以初步掌握患者盆底功能状态，有利于指导辨证论治，在充实、量化中医辨证内涵，延伸中医的辨证思路等方面具有重要意义。盆底肌电评估是盆底功能状态的直观反映，盆底肌一定程度上反映慢性便秘的状态。在临床诊治过程中，应从门九章教授的“功能五态”思想出发[19]，反复思考疾病属于何种状态，是不足、衰微，还是不调、阻滞，从而把握疾病的本质。

本研究也存在一定不足，如本研究样本量较小，部分证型频数较少，不能全面反映部分证型特征；混合型盆底肌所占比重较高，未对其进一步划分以研究混合型盆底肌亚型与中医证型的关系；本研究不涉及治疗，今后可以开展干预性研究，通过疗效判断辨证的准确性，并以此总结方药应用规律。