针药结合治疗脑卒中后病理性哭笑的临床观察※

韩世友，严 佳

(上海市奉贤区中医医院，上海 201499)

脑卒中后病理性哭笑以脑卒中后频繁出现的、短暂而剧烈的哭和/或笑为主要临床表现，属于一种情绪控制失调的病理现象，这种异常的情绪表达可随意出现，严重影响患者日常生活，不利于患者康复[1]。中医认为，脑卒中后病理性哭笑的发生发展与心、肺、脑功能失常有关[2]。本研究采用针刺联合自拟清心肃肺汤治疗脑卒中后病理性哭笑，探讨针药结合治疗脑卒中后病理性哭笑的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月上海市奉贤区中医医院门诊及住院部收治的脑卒中后病理性哭笑患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男13例，女17例；年龄50～75岁，平均(65.32±7.20)岁，平均病程(2.13±0.58)个月；单纯强哭14例，单纯强笑7例，强哭伴强笑9例；多发性腔隙性脑梗死15例，基底核区出血9例，其他6例。观察组男12例，女18例；年龄50～75岁，平均(65.65±7.30)岁；平均病程(2.09±0.56)个月；单纯强哭16例，单纯强笑8例，强哭伴强笑6例；多发性腔隙性脑梗死14例，基底核区出血10例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。符合《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑卒中诊断标准，且经头颅CT和/或磁共振成像确诊为脑卒中[3]。②中医诊断标准。符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中的中风腑实证诊断标准，兼见心烦不寐，痰多，舌苔黄，舌下脉络瘀紫，脉数[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，且存在强哭和/或强笑症状者；临床资料完整，年龄18～80岁，病程1～6个月者；无精神障碍，依从性良好者；患者及其家属同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并意识障碍，不能配合治疗者；合并心、肾功能衰竭者；合并恶性肿瘤者；对本研究所用药物存在禁忌证者；既往严重晕针史者；合并过敏性、感染性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予盐酸舍曲林胶囊治疗。盐酸舍曲林胶囊(江苏联环药业股份有限公司，国药准字H20080312，50 mg/粒)口服，每日1粒，晨起服用。两周为1个疗程，共治疗4个疗程。

2.2 观察组 给予针药结合治疗。①自拟清心肃肺汤治疗。组方：北柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，当归15 g，川芎12 g，桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，枳壳10 g，黄连片15 g，黄芩片10 g，黄柏10 g，栀子10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，甘草片6 g。加水500 m L浸泡30 min，水煎取汁200 m L，每次口服100 m L，每日2次。②针刺治疗。取水沟、百会、内关(双侧)、神门(双侧)、大陵(双侧)，以及头部情感区。患者取仰卧位，穴位常规消毒，取一次性无菌针灸针(苏州环球针灸医疗器械有限公司，0.35 mm×25 mm)，水沟直刺5 mm，内关、大陵、神门直刺10～15 mm，强笑者采用泻法，重提轻插，强哭者采用补法，重插轻提，得气后留针30 min；百会及头部情感区斜刺15～20 mm，捻转得气后留针30 min。每日1次，两周为1个疗程，共治疗4个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。该量表包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣等17个条目，其中9个条目采用0～4分的5级评分法，8个条目采用0～2分的3级评分法，总分为0～52分，评分越高表示患者抑郁症状越严重。②自拟症状与证候积分。症状积分：病理性哭笑症状每日发作次数＜5次者，计1分；病理性哭笑症状每日发作次数5～10次者，计2分；病理性哭笑每日发作次数＞10次者，计3分。证候积分：对心烦不寐、痰多、舌苔黄、舌下脉络瘀紫、脉数进行积分，根据症状的有无计1、0分，总分0～5分。自拟症状与证候积分越高表示患者病理性哭笑症状及证候越严重。

3.2 疗效评定标准 痊愈：病理性哭笑症状完全消失；显效：病理性哭笑症状偶尔发作；好转：病理性哭笑症状发作次数减少超过50%；无效：病理性哭笑症状发作次数无变化。总有效率＝(痊愈例数＋显效例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 治疗过程中，对照组脱落1例。观察组总有效率为86.67%(26/30)，高于对照组的62.07%(18/29)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后病理性哭笑患者临床疗效比较

(2)HAMD评分比较 治疗前，两组患者HAMD评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者HAMD评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后病理性哭笑患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较(分，±s)

表2 两组脑卒中后病理性哭笑患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分观察组 30 23.30±3.27 12.17±3.29△▲对照组 29 24.48±2.84 17.55±3.62△

(3)自拟症状与证候积分比较 治疗前，两组患者症状与证候积分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者症状积分与证候积分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中后病理性哭笑患者治疗前后自拟症状与证候积分比较(分，±s)

表3 两组脑卒中后病理性哭笑患者治疗前后自拟症状与证候积分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 症状积分 证候积分观察组 30 治疗前 2.12±0.27 3.56±0.48治疗后 0.86±0.13△▲ 1.53±0.44△▲对照组 29 治疗前 2.13±0.24 3.59±0.50治疗后 1.15±0.22△ 2.27±0.49△

4 讨论

脑卒中后病理性哭笑是一种情绪控制失调状态，与自身的情感流露不同，这种异常的情绪表达可在无情绪刺激或轻微的情绪刺激下发作。目前，本病的发病机制尚不明确，通常认为与脑桥和延髓的主要核上通路损伤有关。临床上多采用舍曲林口服治疗，舍曲林是临床常用的选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂，可以调节脑干中的5-HT含量，改善病理性哭笑症状。

中医认为脑卒中后病理性哭笑的病位在脑，与心、肺、肝等脏腑密切相关。脑为元神之府，《素问·调经论》曰：“神有余则笑不休，神不足则悲。”心为君主之官，五脏六腑之大主，精神之所舍，《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神。”心主神志，肝主疏泄，肝为相火，肝经火旺，藏血功能受损，则心血不足，君火焚燃，遂成心肝火旺。《素问·宣明五气》曰：“精气并于心则喜。”《灵枢·本神》曰：“心气虚则悲，实则笑不休。”笑为心之志，心主喜，喜笑出于心，心火旺，故症见喜笑无常。另外，肝木疏泄升发，肺金清肃下降，一升一降，二者相反相成。卒中后患者肝脏气血失衡，肝郁化火，气火上逆犯肺，遂成木火刑金，导致肺脏气机失常。精气并于肺则悲，悲为肺之志，肺主悲，悲伤出于肺，肺脏气机失调，故症见善悲欲哭。因此，本病发病机制为脏腑气机失调，心火旺盛，心神失养，故治疗宜以调气活血、清泻肝火、清心肃肺为主。

本研究采用针刺联合自拟清心肃肺汤治疗脑卒中后病理性哭笑，结果显示，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)，治疗后观察组HAMD评分、自拟症状与证候积分均低于对照组(P＜0.05)，表明针药结合治疗可改善脑卒中后病理性哭笑临床症状，提高治疗效果。自拟清心肃肺汤方中黄芩、黄连、黄柏、栀子清心泻火、清肃肺气，共为君药；柴胡、郁金疏肝行气解郁，共为臣药；川芎、桃仁、红花、当归、生地黄活血通络、滋阴补血，石菖蒲、半夏、陈皮、桔梗、枳壳化痰清肺、醒脑开窍，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共奏活血化瘀，清泻心肝之火，清肃肺气，调畅气机，调和心神之功效。现代药理学研究显示，黄芩、黄连、黄柏、栀子具有解热、镇静、抗炎、促进细胞免疫等作用，黄连有效成分小檗碱能抑制神经元内钙超载，减少活性氧生成，减轻线粒体损伤，减少神经元凋亡[5]。川芎有效成分川芎嗪能通过抗血小板聚集降低血液黏度，促进脑部血液流动，增加脑部供血，改善血液循环[6]。桃仁、红花相须为用，一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增，且两者均能降低血管阻力，改善血流动力[7]。同时，配合针刺治疗可以调理经络，恢复脏腑阴阳平衡，气血旺盛，循经上荣于脑，促进脑部经络气血运行，充分发挥“元神之府”功能，神自宁，郁自解。李晓艳等[8]研究表明，针刺可通过抑制前额叶皮层小胶质细胞活化，发挥抗抑郁作用。董桦等[9]发现，针刺可激发局部经气运行，使被抑制的神经元觉醒，调节大脑皮层的电生理功能，改善损伤神经细胞的能量代谢。在针刺选穴方面，本研究选取水沟、百会、内关(双侧)、神门(双侧)、大陵(双侧)，以及头部情感区。百会为安神调心要穴，有研究显示针刺百会穴能缓解缺血性脑卒中后患者疲劳状态，提高肢体功能、日常生活能力及生活质量[10]。神门为手少阴心经原穴，主治心病及神志病，可醒神开窍、养心调神。大陵为手厥阴心包经穴，具有宁心安神之功。情感区分布广泛的联络纤维，可调节记忆、判断、抽象思维、情感和冲动等活动，刺激精神情感区能使针感传到相应大脑皮层以支配情感变化、肢体活动或内脏活动，从而改善临床症状[11]。诸穴合用，共奏清心肃肺、化痰醒脑开窍之功。

综上所述，针药结合治疗脑卒中后病理性哭笑疗效确切，可改善患者抑郁症状及中医证候。本研究不足之处在于，未对患者进行长期随访观察，且样本量相对较小，可能导致研究结果存在偏倚，在今后的研究中将针对以上问题完善临床研究设计。