超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在乳腺癌根治术中的应用效果

唐华东 翁兰 叶秀红

乳腺癌作为临床妇科常见恶性肿瘤，患者发病机制复杂，遗传、环境、饮食等都是致使其病发的影响因素，有相关统计数据指出，中国近年因乳腺癌出现死亡的人数超过46万，且发病率呈现持续上增趋势，威胁患者身心健康和生命安全，是当前肿瘤防治的重点病症[1]。当前乳腺癌根治术仍是治疗乳腺癌患者的首选方案，通过根除其病灶组织来抑制癌细胞扩散，延长患者生存时间。虽手术疗效确切，但会对患者机体造成较大创伤，并产生一系列应激反应，致使其术后出现明显急性疼痛，且不适症状还可能发展至慢性疼痛或顽固性疼痛，不利于术后康复[2-3]。现阶段，临床以应用超声为切入点，在患者麻醉期经超声引导进行椎旁神经阻滞，影像学技术为麻醉医生提供了视野范围，将进针路径和局麻药扩散情况可视化，既能提高穿刺安全性，又能使药物精准地达到注射的最佳部位，降低患者不良事件发生风险[4-5]。基于此，本次研究从2019年2月-2020年2月福建医科大学附属漳州市医院行乳腺癌根治术治疗的患者中抽出82例作为观察对象，分析超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的应用价值，如下所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年2月82例本院行乳腺癌根治术治疗的患者。纳入标准：（1）经影像学检查，与乳腺癌诊断标准相符；（2）术前未进行过放化疗；（3）具备乳腺癌根治术指征，无手术禁忌证。排除标准：（1）合并明显心血管疾病、严重肝肾功能损害、心动过缓、病窦综合征、凝血功能异常、精神异常等症状；（2）长期服用镇静类药物；（3）对阿片类药物存在过敏反应或是有依赖性。采取盲选法将82例患者分为观察组和对照组，每组41例。观察组男2例，女39例；年龄39～66岁，平均（48.69±3.75）岁；体重50～73 kg，平均（61.36±5.64）kg。对照组男3例，女38例；年龄38～66 岁，平均（48.73±4.03）岁；体重 49～75 kg，平均（59.22±7.35）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均对本次研究保有知情同意权，并经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采取气管插管静吸复合全身麻醉，分别取0.4 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580），0.05 mg/kg咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387），0.2 mg/kg依托咪酯脂肪乳状注射液（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20020511），0.15 mg/kg注射用苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）进行麻醉诱导，直至患者自主呼吸消失后行气管插管，然后连接麻醉机，将潮气量、呼吸频率、I∶E分别调节并控制在 8～10 ml/kg、12 次 /min、1∶2，保证呼吸末二氧化碳分压、呼吸末正压通气能分别维持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且注意维持肌松，每隔40 min需添加0.1 mg/kg予苯磺酸阿曲库铵进行输注。

观察组采取超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，步骤如下：协助患者取健侧卧位姿势，于患侧第2～5胸椎棘突上缘处旁2.5 cm处皮肤进行消毒、铺设无菌洞巾后，并取1%的利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777）对局部皮肤完成皮丘，应用便携式超声仪（SonoSiter公司）进行观察，在仪器引导下完成皮下浸润麻醉。其次，在横突平面处放置探头，将扫描深度参数值设置在3 cm左右，可见横突和肋骨位置回声较强，下方可见声影。利用椎旁间隙图像呈现楔形低回声特点，在标定穿刺深度时可以利用下方的胸膜与上方内侧肋间膜呈现的强回声反射来做参考。然后在超声探头外缘位置进针，并通过超声引导合理调整进针方向，回抽未见血液后，取5 ml浓度0.333%的罗哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注册证号H20140763）注入第2～5胸椎旁位置，等待15 min后对阻滞效果进行评估，符合预期标准时，取0.05 mg/kg咪达唑仑、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯进行麻醉诱导，并将喉罩插入并做好固定。术中维持患者自主呼吸状态，观察其通气状态和生理反应，若发生通气不足问题时可配合临时手控或机控来调整呼吸。

两组均保持 4～6 mg/（kg·h）速率来微量泵输注丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137）和持续吸入1%～2% MAC浓度七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）来维持麻醉效果，并通过监测患者体征指标来调整麻醉方案：如手术期间若可见患者心率、平均动脉压异常升高，每次需追加0.15 μg/kg舒芬太尼来稳定其指标；若患者血压持续降低并降低幅度超过原基础血压的30%时，需注射5～10 mg麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412）进行救治。肌松药和七氟醚在患者手术结束前30 min需停止用药，缝皮时停止丙泊酚用药，直至其自主呼吸恢复后，再应用拮抗肌松类药药物来避免药物残留。术毕等待患者意识恢复清醒，再将导管或喉罩拔出，送至恢复室作30 min观察。

术后采取静脉自控镇痛模式（PCIA）来减轻患者其机体痛感，分别取2 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）、20 mg盐酸托烷司琼（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20052460）注射液配制成2 ml/h的100 ml混合液体做镇痛药物，时间限定在 15 min。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛评分：术后2、4、8、12 h，采取视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对两组进行疼痛评分，分值范围在0～10分，0分表示无痛感；≤3分表示痛感轻微，在可忍受范围内；4～6分表示痛感明显，对睡眠造成一定影响，但仍在机体可接受范围内；7～10分，表示疼痛感剧烈。（2）不良反应：记录两组术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、嗜睡、咽痛。（3）药物用量及PCIA按压情况：记录两组术中舒芬太尼使用总量、丙泊酚用量及术后PCIA按压次数。（4）血流动力学：记录两组患者出室时的平均动脉压、心率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛评分比较

观察组术后2、4、8、12 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疼痛评分比较[分，（±s）]

表1 两组疼痛评分比较[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h观察组（n=41） 1.33±0.29 1.50±0.33 1.66±0.39 2.74±0.36对照组（n=41） 2.98±0.36 3.63±0.64 4.58±0.82 6.05±0.63 t值 22.855 18.941 20.591 29.209 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组不良反应比较

观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良反应比较

2.3 两组药物用量及术后PCIA按压情况比较

观察组术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及术后PCIA按压次数均少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组药物用量及PCIA按压情况比较（±s）

表3 两组药物用量及PCIA按压情况比较（±s）

丙泊酚用量（mg）组别 舒芬太尼用量（μg）PCIA按压次数（次）观察组（n=41） 23.45±5.68 359.58±108.77 5.12±1.08对照组（n=41） 35.67±9.33 419.38±113.67 11.36±3.25 t值 10.033 2.434 11.667 P值 0.000 0.017 0.000

2.4 两组血流动力学比较

观察组平均动脉压、心率均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血流动力学比较（±s）

表4 两组血流动力学比较（±s）

组别 平均动脉压（mmHg） 心率（次/min）观察组（n=41） 96.38±6.14 69.88±4.36对照组（n=41） 114.42±6.39 78.25±3.05 t值 13.035 10.072 P值 0.000 0.000

3 讨论

临床对于乳腺癌患者手术麻醉多选择行气管插管全身麻醉，但麻醉时所行插管、拔管等操作会增加其机体应激反应，增加气道不良事件发生风险的同时会强化患者心血管应激反应，且术后痛感明显，不良反应较多，预后问题较为显著[6-7]。近年来，随着区域阻滞麻醉在外科手术中的广泛应用[8-9]。在保证麻醉效果前提下，确保患者安全和促进预后改善的新型麻醉方式得到不断推广，如椎旁神经阻滞在胆囊切除术、心胸外科、乳腺等手术中具有较高使用率，且疗效被临床大量研究报道所证实[10-11]。但麻醉前穿刺会受患者胸椎解剖结构复杂影响而降低成功率，增强高位硬膜外麻醉风险，导致内脏大小神经出现麻痹问题而引发血压、心率下降，有甚者还会因肋间肌和膈肌麻痹影响而抑制呼吸，严重者可见呼吸困难、呼吸停止，增加手术风险[12-13]。为强化此类麻醉方式的安全性，随着影像学技术在临床各科室的应用，指出可采取超声定位来确定患者神经位置，了解其周围脏器组织情况，为进针路径及局麻药扩散范围提供良好视野，整体应用价值更优于传统的体表投影盲探和神经刺激仪[14-15]。

本次研究针对行乳腺癌根除术治疗患者，主张选择超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，结果显示观察组平均动脉压、心率均低于对照组（P＜0.05），与袁炳林等[16]研究中，观察组平均动脉压（96.43±6.21）mmHg、 心 率（69.95±4.43） 次 /min低于对照组（P＜0.05）相符，可见此类麻醉术式能有效稳定患者血流动力学，能有效缓解清扫腋窝淋巴结对机体造成的刺激反应，进而对预防其心脑血管意外事件有积极作用[17]。研究结果中，观察组术后2、4、8、12 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及术后PCIA按压次数均少于对照组（P＜0.05），分析原因，患者乳腺、胸壁及胸肌的大部分感觉在传入神经时受椎旁神经阻滞显著阻断作用，控制住大部分刺激性疼痛，且持续性镇痛效果增加了患者机体舒适度。安全性分析中，观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），与吕秀博等[18]一文中相关数据大致相符，研究中观察组不良反应发生率较对照组低（7.56%＜18.32%），表明此类麻醉方法具有较高可行性。

超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉用于乳腺癌根治术，不仅能有效减轻患者术后机体疼痛，又能减少药物用量和PCIA操作次数，稳定其血流和心率，患者术后不良反应少，安全性更高，值得临床上大力推广。