北京市密云区11例鹦鹉热衣原体肺炎临床及流行病特征分析*

张长强 郭松喜 刘茜 王征 王国娜 解建茹张元兵 张恩花 王春红 牟向东

鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci）是一种严格细胞内寄生的衣原体，导致人畜共患病鹦鹉热衣原体肺炎（Chlamydia psittaci pneumonia），1879 年由Ritter首次报道[1-2]。人类鹦鹉热衣原体肺炎发病率缺乏准确数据，国外统计约占社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 的 1%[3]。国内缺乏鹦鹉热衣原体的有效检测手段，病例报道很少[4-6]。

自2020年12月起，密云区医院呼吸科收治了5例同一个村庄的CAP患者，均表现稽留高热，呼吸道症状轻，全身症状明显，经验性抗感染疗效差。所有患者单间隔离，流行病学调查，检测新型冠状病毒和禽流感病毒均阴性。后经仔细询问病史，5例均有禽类接触史，其中1例重症患者经肺泡灌洗液mNGS检测诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。此后，本科室对CAP患者特别询问鸟类接触史，高度疑似患者行mNGS检测，最终于8个月内确诊11例鹦鹉热衣原体肺炎，其中10例集中在12月份至3月份，是目前国内已知最大的一组单中心病例报道[4-6]。本文通过回顾性分析北京大学第一医院密云院区确诊的11例鹦鹉热衣原体肺炎病例资料，总结鹦鹉热衣原体肺炎的临床和流行病学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年12月-2021年8月北京大学第一医院密云院区呼吸科确诊的11例鹦鹉热衣原体肺炎患者。

1.2 方法

收集资料：采用回顾性研究方法，收集北京大学第一医院密云院区确诊的11例鹦鹉热衣原体肺炎患者的流行病学史、临床表现、实验室检查结果和影像学表现等。

1.3 诊断标准

诊断标准包括：流行病学史；临床表现为发热和/或呼吸道症状；胸部影像学表现为肺炎；疑似患者肺泡灌洗液、诱导痰液及血液mNGS检测鹦鹉热衣原体肺炎DNA阳性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的以（±s）表示，偏态分布的以M（P25，P75）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 人口学资料

2020年12 月-2021年8月北京大学第一医院密云院区呼吸科确诊鹦鹉热衣原体肺炎患者11例，其中男4例，女7例，年龄为57（43，69）岁。其中4例患者无基础疾病，2例有糖尿病和高血压，3例有高血压，1例脑外伤史，1例为土法放血疗法后，见表1。

表1 北京大学第一医院密云院区确诊11例鹦鹉热肺炎患者基本信息及临床表现

2.2 流行病学资料

11例患者均有鸽子或鹦鹉的接触史。患者均为密云区居民，7例居住农村，4例居住城镇。10例患者集中在12月份至3月份发病，呈明显的冬季高发。11例患者涉及4起聚集性肺炎（农村3起，城镇1起）。1起涉及同村5人肺炎，确诊2例；另3起涉及无关联的3对夫妻，其中5例确诊。6例家养鸟类同期出现腹泻或死亡。所有患者均上报传染病卡，对患病动物宰杀掩埋，环境消毒。1号病例因重症肺炎死亡，其余10例治愈出院。

2.3 临床表现

11例患者均以发热为主要症状，均呈稽留热（11例），最高体温39.3（38.5，40.0） ℃。从发热至住院病程天数为4（3，6） d。其他临床表现还包括咳嗽（6例）、乏力（7例）、呼吸困难（6例）、肌肉疼痛（6例）、寒战（4例）、头痛（3例）、胸痛（2例）、关节痛（1例）、咽痛（1例）、咯血（2例）。胸部听诊可闻及肺部湿啰音（2例）。

2.4 实验室检查

11例患者外周血常规均出现异常，其中4例白细胞计数升高，全部患者中性粒细胞比率升高，8例淋巴细胞计数降低，10例淋巴细胞比率降低，5例单核细胞计数升高。全部患者外周血CRP明显升高，为153.7（111.2，220.4） mg/L。4例降钙素原轻微升高。7例患者出现低钠血症。所有患者存在不同程度的低蛋白血症，白蛋白34.0（28.6，35.0） g/L。10例患者入院时行动脉血气分析（未吸氧），pH值为7.47（7.43，7.50），PaCO2为 30.9（26.3，34.5） mmHg。PaO2为 67.9（53.7，76.1） mmHg。低氧血症 9例，呼吸衰竭3例。11例患者均进行了气道标本与血液标本mNGS检测，1号患者为肺泡灌洗液阳性（图1），其余10例患者均为诱导痰阳性；4例血液标本阳性。

图1 BALF中肺炎衣原体基因组覆盖度及检测深度（1号患者）

2.5 影像学检查

胸部高分辨CT（HRCT）：11例患者均表现肺部渗出实变影，病变倾向于大叶性分布，肺实变贴近胸膜者临床常表现为胸痛和胸腔积液，9例患者可见肺部磨玻璃影，1例患者可见反晕征。病变累及双侧肺4例，累及单侧多肺叶1例，累及单侧单肺叶6例。胸腔积液5例，均为少到中量，和肺部病变位于同一侧，见图2。

图2 胸腔积液HRCT

2.6 治疗和转归

入院后5例患者接受莫西沙星联合哌拉西林舒巴坦钠抗感染，3例接受莫西沙星联合美罗培南治疗，2例接受莫西沙星单药治疗，1例接受莫西沙星联合头孢他啶治疗。鹦鹉热衣原体肺炎确诊后全部患者加用了米诺环素口服治疗。1例死亡，10例痊愈出院。

3 讨论

鹦鹉热（psittacosis）是鹦鹉热衣原体感染所致[1]，初发现本病多见于玩赏鹦鹉者，故命名为鹦鹉热[7]。鹦鹉衣原体感染至少发生在465种鸟类，也有其他动物传播的报道[2]。禽类感染通常无症状，或可嗜睡、眼或鼻分泌物或腹泻，有些鸟死得很快。本组病例接触的禽类出现了进食少、精神弱、腹泻和死亡现象。

鹦鹉热衣原体通过禽类粪便、尿液和呼吸道分泌物排出。粪便变干以气溶胶的形式在空气中传播[2]，被人吸入后会引起鹦鹉热。聚集性病例更多来自共同的禽类暴露，也有少量人传人的证据[8-9]。本组病例均有明确的鸟类接触史，没有发现人传人的现象，这可能与后疫情时代严格的防疫措施有关，也与对感染源的溯源及禽舍的消毒隔离有关。

鹦鹉热的确切发病率和患病率很难确定，通常是偶发性的，但与受感染的鸟类接触引起的暴发并不少见[9]。美国的一项研究发现圈养鸟类的感染率（8%）远高于野生鸟类（0.7%）[10]。中国的一项调查显示12%的成年宠物鸟血清呈阳性[11]。在一项观察性研究的荟萃分析中，据估计约1%的社区获得性肺炎病例是由鹦鹉热引起的[3]。美国2005年至2011年期间每年平均报告仅有10（2，21）例[12]。国内病例报道更少[4-6]。本组11例报道，是目前国内已知最大的一组单中心病例报道。

人类感染鹦鹉热衣原体可引发肺炎，大多数呈非典型肺炎表现[13]。患者通常有近期鸟类接触史，潜伏期通常为5～14 d，但最长可达39 d。临床表现为突然发热、头痛、肌痛和干咳，也可出现胸痛、咯血和呼吸困难，18%的患者没有呼吸道症状。胸部查体可闻及湿啰音，偶有肺实变的体征。这些和本组病例报道基本一致。鹦鹉热衣原体肺炎也可导致呼吸衰竭甚至死亡[14]。

鹦鹉热衣原体肺炎患者白细胞计数通常正常，偶有增多，白细胞分类示有中毒颗粒或核左移，CRP常升高，在澳大利亚的一项研究中CRP平均为129 mg/L，和本组患者 153.7 mg/L 相近[15]。PCT 正常或轻微升高，低钠血症和低蛋白血症常见。胸部影像学最常表现为肺部的渗出实变影，肺部浸润可能是结节状，周围可有毛玻璃样阴影[16]，大约四分之一的患者有多叶改变[4-6]。胸腔积液罕见到足以引起重新诊断[14]，而本组病例有半数患者出现了肺炎旁胸腔积液。

鹦鹉热衣原体培养困难并且有被感染的风险，临床很少应用。血清学是其确定诊断的主要方法，主要包括补体固定试验和微免疫荧光抗体试验，但不能区分衣原体的种类。实时荧光定量PCR检测呼吸道标本中以ompA基因为靶点的DNA，也可作为一种敏感、特异、快速的诊断方法[17]。新的mNGS技术无须特异性PCR扩增，能够检测几乎全部的病原微生物，对于病原不明CAP的诊断具有独特优势[18-19]。本组患者就是通过呼吸道标本mNGS检测才明确诊断的。

四环素类是治疗鹦鹉热衣原体肺炎的首选，包括四环素、米诺环素和强力霉素等[3]。大环内酯类药物很可能对鹦鹉热有效，是孕妇和小于8岁的儿童的合理选择[13]。氧氟沙星被证明有效，但喹诺酮类药物在这种感染中的作用需要进一步评估[20-21]。本组患者经验性治疗选择了莫西沙星，确诊后加用米诺环素，第1例患者病情较重且治疗较晚而病故，其余患者均治愈出院。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎患者常有明确的禽类接触史，冬季高发，可散发，也可呈小规模聚集发病，主要症状为稽留高热、全身症状明显而呼吸道症状少，外周血白细胞计数不高而中性粒细胞比例升高，CRP常明显升高，低钠和低蛋白血症常见。影像学以肺实变影为主，常伴有磨玻璃影，可累积双肺多叶，半数有胸腔积液。四环素类药物为一线治疗药物。多数患者预后良好，部分患者可发展为重症肺炎甚至死亡。