四君子汤加减联合西医治疗肾虚湿浊证CKD3～5期的疗效及对肾功能、钙磷代谢水平的影响

胡溪，朱双益，高智

武汉市中医医院肾内科，湖北 武汉 430000

慢性肾脏病(CKD)具有病程长、起病隐蔽、不可逆等特点，且发病率高，对人类的健康及生存具有严重威胁[1]。据报道，CKD在成人中的发病率高达8%～16%[2]。随着疾病的发展，会导致肾单位功能丧失，该种肾损伤属于不可逆损伤，可能造成慢性肾衰竭，若未及时进行科学有效的治疗，最终可能发展为终末期肾衰竭(ESRD)，严重影响患者生命安全。因此，在CKD时期进行有效的治疗，延缓或控制疾病发展是目前临床较为重要的研究方向[3]。既往临床多通过西医治疗CKD，可一定程度改善患者肾功能水平，但临床大量实践证实，西医治疗副作用较多，有一定局限性[4]。对于CKD 3～5期的患者，肾功能逐渐衰退，病程时间较长，是临床治疗的关键阶段，若未及时控制病情发展，极易进入到ESRD[5]。在中医范畴中，强调辨证论治及整体观念，临床多将辨证与辨病相结合进行个体化治疗。对于肾虚混浊证CKD 3～5期患者，在常规西医治疗的基础上结合中医治疗，可能有较好的疗效[6]。本研究将四君子汤加减与西医相结合应用于肾虚混浊证CKD 3～5期患者的治疗中，取得较好的临床治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市中医医院肾内科2018年1月至2020年12月收治的60例肾虚湿浊证CKD 3～5期患者纳入研究。纳入标准：①符合慢性肾脏病诊断标准[7]，且根据患者体征、症状、病史以及各类辅助检查结果，所有患者均符合CKD 3～5期诊断标准；②符合中医症候诊断标准中肾虚混浊证[8]，其中主症：腰膝酸软、食少纳呆、倦怠乏力、肢体困重、恶心呕吐，次症：脉沉细、舌淡有齿痕、面色萎黄、大便不实、气短懒言、口中黏腻、脘腹饱胀、舌苔厚腻，患者符合以上2项主症、2项次症或3项主症，再结合脉象、舌苔等，即可诊断为肾虚混浊证，③依从性高，可配合完成本次研究。④对本次研究知情并签署知情同意书。排除标准：①处于哺乳期或妊娠期妇女。②精神异常或合并有急性危重感染、恶性肿瘤、造血系统及心脑血管等原发性疾病者。③对本次研究所用药物过敏者。将所有患者按随机数表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男性17例，女性13例；年龄41～65岁，平均(53.24±4.24)岁；CKD分期为3期者8例，4期者15例，5期者7例。对照组中男性18例，女性12例；年龄42～64岁，平均(53.46±4.18)岁；CKD分期为3期者7例，4期者17例，5期者6例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组患者采用常规西医治疗，给予患者前列地尔(生产厂家：哈高科白天鹅药业集团有限公司，规格：2 mL：10μg，批号：国药准字H23012071)2 mL+100 mL 0.9%氯化钠(生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，规格：100 mL：5 g，批号：国药准字H20045525)滴注治疗，1次/d，连续治疗两周。并在此基础上提醒患者注意限量优质蛋白低磷饮食，合并不同并发症者给予对症药物治疗，积极预防CKD并发症，控制尿蛋白漏出，调节酸碱失衡及水电解质紊乱，纠正肾性贫血。治疗时间3个月。观察组患者在常规西医治疗基础上给予四君子汤加减治疗，常规西医治疗的方式与对照组一致。四君子汤组方：土茯苓、忍冬藤、泽泻、茯苓、黄芪各30 g，山药、半枝莲、菝葜、白术、党参各20 g，陈皮9 g，黄柏10 g，当归12 g。将四君子汤药物每剂两煎后分别收药液400 mL，每日早晚各服一次，1个月为一个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标与检测(评价)方法 (1)临床疗效：比较两组患者治疗3个月后的临床疗效。评价方法[9]，显效：较之于基线水平，患者肾小球滤过率提高≥20%；有效：较之于基线水平，患者肾小球滤过率提高≥10%；无效：较之于基线水平，患者肾小球滤过率降低。(2)肾功能、钙磷代谢水平指标：比较两组患者治疗前及治疗3个月后的肾功能血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平及钙磷代谢中甲状旁腺激素(PTH)、血清钙(Ca2+)、血清磷(P3+)水平。取患者晨起空腹外周静脉血5 mL，离心5 min后取上清液待检，通过全自动生化分析仪ADVIA2400对患者肾功能指标Scr、BUN水平进行检验，使用离子电池法和氧化酶法对PTH、P3+、Ca2+水平进行检验。本次研究试剂盒均由上海歌凡生物科技有限公司提供，并严格按照说明书操作。(3)不良反应：比较两组患者治疗3个月后的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的73.33%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.037＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的肾功能水平比较 两组患者治疗前的Scr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者Scr、BUN水平均明显降低，但观察组患者的Scr、BUN水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的肾功能水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的肾功能水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前263.64±19.36 263.76±19.22 0.024 0.980治疗后191.15±11.14a 232.21±15.77a 11.647 0.001治疗前23.24±5.21 23.16±5.16 0.059 0.952治疗后17.21±2.62a 20.73±3.36a 4.525 0.001 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.3 两组患者治疗前后的钙磷代谢水平比较 两组患者治疗前的PTH、P3+、Ca2+水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组患者的PTH、P3+水平均明显降低，Ca2+水平明显升高，但观察组患者的PTH、P3+水平明显低于对照组，Ca2+水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的钙磷代谢水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的钙磷代谢水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前332.61±22.34 333.38±21.79 0.135 0.893治疗后244.13±11.16a 302.25±15.71a 16.519 0.001治疗前1.83±0.25 1.81±0.22 0.328 0.743治疗后2.37±0.62a 2.03±0.39a 2.542 0.013 PTH(ng/dL)治疗前2.37±0.62 2.34±0.64 0.184 0.854治疗后1.73±0.22a 2.02±0.32a 4.090 0.001 P3+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)

2.4 两组患者的不良反应比较 治疗3个月后，对照组有2例患者出现轻微腹泻，经对症治疗后恢复，观察组患者未出现明显不良反应，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.069，P＞0.05)。

3 讨论

CKD是临床常见的慢性病之一[10]，其病理类型多样，发病机制复杂，病情反复，并发症多，临床多呈不可逆、缓慢进行性发展，最终均发展为ESRD。CKD 3～5期是临床防治的关键阶段，有效治疗可延缓肾功能进行性恶化，促进钙磷代谢，改善预后[11]。目前，西医对CKD尚无特殊有效的治疗方案，临床主要以抗凝调脂、控制血糖血压等对症治疗，尽可能避免或消除促进病情发展的危险因素，从而对残余肾单位起到保护作用，延缓CKD进展。有研究表示，可将中医与西医相结合治疗CKD 3～5期患者，可促进肾功能水平的恢复，改善钙磷代谢水平，改善预后[12]。

在中医范畴中，没有慢性肾脏病的确切病名，根据其临床表现及发病机制，与中医中的“虚劳”、“肾风”、“水肿”、“关格”等范畴相似。其病在于肾，与肾、脾、肺均有一定关联，主要表现为脾肾亏虚，具有虚实夹杂、正虚邪实的证候特点。患者肾脏虚衰，精气亏乏，破坏了阴阳之间的平衡，从而导致出现舌红少精、遗精、腰膝酸软、眩晕耳鸣等肾阴虚症候，或出现舌质淡、小便清长不利、形寒肢冷、神疲乏力等肾阳虚症候。肾为水脏，肺通调水道，脾主运化水液，三者相互影响，任一功能失调则会造成水液泛滥肌肤，水液无法正常输化，则可导致湿浊内生，湿邪性粘滞重浊，容易阻滞气机，从而加重病情。湿热、血瘀、肾虚三者互为因果，贯穿病程始终，因此在治疗中应以“补肾化瘀清泄”为基础[13]。四君子汤是益气健脾及补气的良方，本研究在四君子汤的基础上，加入通络、化瘀、活血等药材，具有活血化瘀、益气扶正等功效。药方中将党参、黄芪作为君药，党参可健脾养肺、补中益气，黄芪可利水消肿、益气固表。当归、白术作为臣药，当归可行血调血、活血养血，白术可燥湿利水、健脾益气。协同使用，共显活血、养血、益气之效。将黄柏、半枝莲、土茯苓、菝葜、忍冬藤、陈皮、茯苓等共为佐药，忍冬藤可清热解毒、疏风通络，土茯苓、半枝莲可清热解毒，黄柏固阴泻火，菝葜可去瘀生新、通络止痛，陈皮可理气和中，泽泻利浊泄水、茯苓健脾利湿，两者同用，可促使阳气畅达、通利。诸药合用，可共奏活血化瘀、益气升阳之功效[14]。本研究结果表明，使用四君子汤加减联合西医治疗的患者总有效率显著高于仅使用西医治疗的患者。提示四君子汤加减联合西医治疗可促进肾虚湿浊证CKD3～5期患者的临床恢复。Scr、BUN是临床常见的肾功能指标，多用于反应患者肾功能水平[15]。本研究结果表明，联合治疗的患者Scr、BUN水平明显低于仅使用西医治疗的患者。提示使用四君子汤加减联合西医治疗肾虚湿浊证CKD 3～5期患者可降低肾脏功能的损伤，控制疾病发展，疗效显著。PTH、P3+、Ca2+水平是临床评价钙磷代谢水平常见指标。本研究结果表明，通过联合治疗的患者PTH、P3+水平明显低于使用西医治疗的患者，Ca2+水平明显高于使用西医治疗的患者。提示四君子汤加减联合西医治疗可改善肾虚湿浊证CKD 3～5期患者钙磷代谢水平，起到升钙、降磷的效果。本次研究中，观察组患者未出现明显不良反应情况。

综上所述，四君子汤加减联合西医治疗肾虚湿浊证CKD 3～5期患者可改善患者的肾脏功能及钙磷代谢水平，促进机体恢复，且无明显不良反应，值得临床推广应用。