立体定向辅助微创基底节区血肿清除的价值

梁春东， 宋万立， 张海军

（开封市中心医院 神经外科一病区， 河南 开封 475000）

自发性基底节区脑出血为神经外科危重急症， 是脑内血管自发性破裂， 血液在基底节区蓄积［1］。 临床对于出血体积在30 mL 以下的患者， 认为形成脑疝的风险较低， 建议采用药物治疗［2］。 然而随着医疗技术的进步， 对早期脑内血肿的清除要求提高， 伴随导航定位等立体定向辅助技术在临床中的逐渐普及， 微创手术治疗中、 小量脑出血不断增多［3］。 本研究探讨立体定向辅助微创基底节区血肿清除的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2019 年4 月至2021 年4 月我院收治的50 例自发性基底节区脑出血患者为对象， 按照入组单双顺序分为两组各25 例。 观察组年龄26 ～78 （56.31 ± 8.67） 岁， 男14 例、女11 例， 出血量 （25.13 ± 2.43） mL， 血肿位于左侧13 例、右侧12 例， 发病至入院时间 （7.42 ± 1.32） h。 对照组年龄29～81 （57.15 ± 8.74） 岁， 男12 例、 女13 例， 出血量 （25.08 ±2.48） mL， 血肿位于左侧15 例、 右侧10 例， 发病至入院时间（7.76 ± 1.21） h。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。 本研究符合 《赫尔辛基宣言》 要求。

1.2 入选标准纳入标准： ①符合脑出血的诊断标准， 并经CT确诊为基底节区出血； ②出血量15 ～30 mL； ③家属对本研究知情同意。 排除标准： ①继发性脑出血； ②严重脏器功能不全； ③伴有身体残疾。

1.3 治疗方法观察组采用手术治疗， 患者入院后行急诊CT 检查， 依据影像学检查结果制作3D 打印导板。 根据血肿腔位置协助患者调整体位， 全身麻醉， 将导板与头皮、 鼻根、 眉弓等贴合， 利用龙胆紫做好穿刺定点标记。 消毒铺单， 确认穿刺点位置， 切开3 cm 切口， 在穿刺点部位钻孔。 骨蜡止血， 双极电灼硬脑膜， “十” 字形切开硬脑膜， 显露脑皮质。 安装导板， 引流管从导板定好的位置、 角度刺入血肿腔， 用注射器抽吸10 mL 生理盐水， 洗涤、 交换腔内血肿。 术后CT 复查， 血肿未引出则给予尿激酶， 促进引流。 对照组采用保守治疗， 给予患者降压药物 （乌拉地尔、 尼卡地平） 等控制血压在100 ～140 mm Hg 范围， 采用甘露醇预防颅内高压， 氨甲环酸防止再出血， 密切监测患者生命体征。

1.4 观察指标①记录两组的住院时间。 ②利用格拉斯哥预后量表 （GOS）、 改良Barthel 指数 （mBI） 量表、 改良Rankin 量表 （mRS） 评估患者预后。 mRS 评分≤2 分为预后良好， ＞2 分为预后不良。 ③统计两组的并发症 （肺部感染、 上消化道出血、 顽固性呃逆） 发生率。

1.5 统计学方法数据分析采用SPSS 23.0 统计软件， 计数资料［n （%）］ 采用χ2检验， 计量资料 （± s） 采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的住院时间比较观察组的住院时间为 （15.56 ± 1.43）d， 显著短于对照组的（23.94±1.55） d （t=19.868，P＜0.01）。

2.2 两组的预后比较术后7 d， 两组的GOS、 mBI、 mRS 评分比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 术后1 个月， 观察组的GOS、 mBI 评 分 均 高 于 对 照 组， mRS 评 分 低 于 对 照 组 （P＜0.01）； 观察组的预后良好率为80.00% （20／25）， 高于对照组的28.00% （7／25）， 差 异 有 统 计 学 意 义 （χ2= 13.607，P＜0.01）。 术后6 个月， 观察组的GOS、 mBI 评分均高于对照组，mRS 评 分低于 对照组 （P＜0.01）； 观察组的预 后良好率为92.00% （23／25）， 高于对照组的32.00% （8／25）， 差异有统计学意义 （χ2= 19.100，P＜0.01）。 见表1。

表1 两组的预后情况比较 （±s， 分）

表1 两组的预后情况比较 （±s， 分）

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2.3 并发症观察组的并发症发生率为4.00%， 低于对照组的32.00% （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的并发症发生率比较 ［n （%）］

3 讨论

脑出血具有致残率、 致死率均较高的特点， 调查［4］显示自发性脑出血的发病人数呈现升高的趋势。 基底节区是神经纤维传导的中间区域， 是脑出血的高发区域。 基底节区脑出血体积在15 ～30 mL 者多伴有偏瘫、 失语等神经功能症状， 接受保守治疗后患者的语言、 肢体功能改善效果一般， 后期对患者及家庭造成较大的负担［5］。 药物保守治疗时脑内血肿的清除率较差， 血肿的长期存在持续压迫脑组织， 造成神经纤维束持续受到压迫， 进而引起神经纤维束的不可逆损伤； 血肿的存在亦可对周围组织造成压迫， 造成周围组织血氧供应不足， 继发病理性改变或坏死， 释放细胞毒素， 对周围细胞产生细胞毒作用［6］。脑出血患者血液中可分解出含铁血黄素， 加重周围组织的水肿，加重压迫作用， 破坏纤维束， 故早期清除血肿至关重要。

传统的开颅手术创伤重， 术后并发症较多， 神经内镜下清除术操作难度大， 不利于进一步在基层普及。 立体定向辅助下清除血肿的创伤小、 操作便捷， 用于脑出血的治疗可解除血肿对脑组织的压迫， 缩短引流管的放置时间， 最大限度地减轻脑组织的二次损伤并降低颅内感染的发生风险， 利于保留患者的神经功能。 本研究结果显示， 微创手术治疗患者术后1 个月、6 个月的mRS 评分改善情况优于药物治疗患者， 提示微创手术治疗中、 小量基底节区脑出血的优势显著。 有研究［7］对接受手术及药物保守治疗的68 例高血压脑出血患者进行随访， 结果显示手术治疗的患者预后较保守治疗患者更佳。 朱红玉等［8］通过随访110 例接受立体定向辅助手术及保守治疗的患者， 结果显示术后6 个月手术治疗患者的日常生活活动能力改善效果优于保守治疗， 与本研究结果一致。 张长福等［9］对42 例接受治疗的基底节区脑出血患者进行随访， 结果显示手术治疗及保守治疗患者6 个月的mRS 评分未见显著差异， 与本研究结果不一致， 原因是其手术治疗方式为开颅手术， 可能损伤颅内纤维束， 影响患者预后。 本研究中两组术后7 d 的GOS、 mBI、mRS 评分均未见显著差异， 原因可能在于， 虽然手术及时清除血肿， 解除颅内占位效应， 但周围组织仍存在水肿， 且留置引流管可对脑组织造成二次损伤， 影响神经功能的恢复。

综上所述， 立体定向辅助微创血肿清除可改善基底节区脑出血患者的预后， 缩短住院时间， 且安全性较高。