淄博市严重精神障碍患者管理治疗现状分析＊

张晓芹 刁艳云 李小鹏 任清涛 刘静

严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍[1]。具有病程长、治愈率低、病残率高、终生患病的特点，多数需要足量、足疗程、长期维持用药，以保持病情稳定[2]。反之，病情极易复发，诱发精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，致使病情迁延，最终精神残疾，2018年全国在册严重精神障碍患者599万，患者服药率81.30%，规律服药率41.70%，精神卫生工作仍然面临着严峻挑战[3]。为了解淄博市在册的严重精神障碍患者的用药治疗情况，本研究对山东省精神障碍信息系统中截至2019年12月31日，淄博市各区县在册严重精神障碍患者的人群分布特征及服药治疗现状进行分析，并对社区严重精神障碍患者治疗提出相应的建议和对策，有助于提高全市严重精神障碍治疗服务水平，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

截至2019年12月31日，录入《山东省精神障碍信息系统》（信息系统）的严重精神障碍患者，主要包括精神分裂症13 310例，分裂情感性障碍502例，偏执性精神病148例，双相情感障碍1 574例，癫痫所致精神障碍944例，精神发育迟滞伴发精神障碍3 823例。

1.2 方法

1.2.1 数据来源 所有数据均来自2018年建设并使用的山东省精神障碍信息系统，由全市9个区县基层医疗机构及精神卫生专业机构通过网络直报的方式上报的患者个案信息。

1.2.2 统计指标及定义 （1）在册患者是指2011年8月1日-2019年12月31日，登记并录入系统的严重精神障碍患者除去已死亡患者数。（2）服药率、规律服药率：服药率=服药患者数/在册患者数×100%，服药患者人数=至少有一次服药记录（目前正在住院+规律+间断+医嘱无需服药），可以有不服药记录；规律服药率（%）=（规律服药患者数/在册患者数）×100%，规律服药患者人数=每3个月随访一次，每次记录均为住院、规律服药、医嘱无需服药且不能有间断和不服；持续不服药比例（%）=持续不服药人数/在册患者人数×100%，持续不服药人数为2019年1月1日-12月31日每次随访记录均为“不用药”患者数；医嘱无需服药比例（%）=医嘱无需服药患者人数/在册患者人数×100%，医嘱无需服药患者为2019年1月1日起至本月最后1日，每次随访记录均为“医嘱勿需服药”患者数。（3）未治期、病程：未治期（年）=首次抗精神病药物治疗时间-初次发病时间；病程=当前统计日期-初次发病时间，之后转化为“年”[2-3]。

1.2.3 质量控制 由基层卫生工作人员按照国家规范要求对确诊的患者进行建档、信息录入。市级和区县级质控和管理人员，负责对系统数据的质量监管，通过查看信息系统、现场质控、督导、检查等方式进行质量控制，以保证数据的真实有效。

2 结果

2.1 在册患者人口学特征及诊断

淄博市累计登记在册严重精神障碍患者20 301例，男女比例为1.02∶1；初中及以下文化程度占83.68%，农民占65.93%，贫困患者占44.57%，见表1。

表1 淄博市在册严重精神障碍患者20 301例的人口学特征

2.2 淄博市新登记严重精神障碍患者未治期和病程的构成情况

2019年淄博市新登记的6种严重精神障碍患者中74.61%严重精神障碍患者未治期在2年以内，其中56.70%精神分裂症患者能在2年内得到诊治；双向情感障碍中10.39%的患者2年以内得到诊治，而精神发育迟滞（伴发精神障碍）患者只有2.91%能在2年内得到治疗。全市43.82%严重精神障碍患者病程超过10年，见表2。

表2 2019年淄博市新登记6种严重精神障碍患者未治期和病程的构成

表2（续）

2.3 各区县在册严重精神障碍患者服药情况

全市在册严重精神障碍患者服药率90.18%，规律服药率67.59%。其中高新区服药率最高（98.19%），周村区服药率最低（81.94%）；博山区规律服药率最高（88.29%），高青县最低（47.12%）。淄博市医嘱无需服药患者1 750例，占在册患者8.62%，精神分裂症303例，占在册精神分裂症患者的2.28%。全市持续不服药671例，占在册患者的3.31%，桓台县最多，为221例，高新区最低，为3例；目前正在住院患者1 223例，见表3。

表3 淄博市各区县在册严重精神障碍患者服药治疗情况

2.4 各区县在册6种严重精神障碍患者服药率和规律服药率比较

全市在册6种严重精神障碍患者中，服药率癫痫所致精神障碍最高94.38%、双向情感障碍最低79.10%。规律服药率癫痫所致精神障碍最高（93.96%），精神发育迟滞伴发精神障碍最低（57.65%），见表4。

表4 淄博市各区县在册6种严重精神障碍患者服药和规律服药情况比较

表4（续）

表4（续）

3 讨论

严重精神障碍患者的药物维持治疗是控制病情、巩固治疗效果的主要手段，也是患者回归社会的重要保障[4]。根据管理治疗工作规范的要求，社区精神卫生重点工作仍然是提高患者治疗率和药物治疗依从性。患者的服药率与规律服药率是评定各地区严重精神障碍患者管理治疗现状的重要指标，病情稳定率与规范管理率、规范服药率呈正相关。因此，患者的病情稳定性与全面康复将是衡量精神卫生工作成效的重要指标。截至2019年底淄博市登记在册严重精神障碍患者20 301例，在册患者服药率90.18%，规律服药率67.59%，均低于山东省的平均水平（93.52%、71.01%）[5]，高于全国2018年81.30%的服药率，41.70%的规范服药率[3]。其中高新区服药率最高（98.19%），周村区服药率最低（81.94%）；博山区规律服药率最高（88.29%），提前达到国家要求指标，高青县最低（47.12%）。未达到全市平均水平的有5个区县，分别是高青县、桓台县（61.38%）、周村区（61.26%）、临淄区（63.65%）、张店区（62.90%）。这提示本市严重精神障碍患者管理治疗发展的不平衡，管理治疗工作未到位，社区近10%的患者不服药，有32.41%的患者没有按医嘱规律服药，还有3.31%持续不服药患者，全市有35.72%的患者未规律服药甚至不服药，提示还有大量的患者未得到及时、系统的有效治疗。与患者文化程度低、患者与监护人对疾病的认知与治疗的态度、监护人是否与患者共同生活、救治救助政策等有关[6-8]。还有研究报道，服药依从性差与自知力[9]、药物不良反应、医疗服务价格、服务可及性及基本医疗保险报销比例[10]、社区支持等均相关。因此，应加强对患者及监护人对精神障碍及抗精神病药物知识的健康教育，提醒监护人尽可能与患者共同生活，宣传救治救助政策，给予严重精神障碍患者关爱政策，开展多种形式的康复服务，以提高患者的服药依从性。

信息系统数据显示，全市医嘱无需服药患者1 750例，其中精神分裂症303例，占在册患者的1.49%，占在册精神分裂症患者的2.28%，各区县中临淄区最多，为171例，博山区和桓台县无医嘱无需服药患者。全市持续不服药671例，占在册患者的3.31%，桓台县最多为221例。基于全市目前的服药现状，建议下一步要加强质控、加大督导与检查力度，加强随访管理，对各区县在册患者严格诊断、复核，评估患者病情，做好用药指导，适时调整治疗方案，杜绝盲目追求指标，逐步提高患者治疗率，降低不服药率及医嘱无需服药比例。

淄博市在册的6种严重精神障碍患者中，不同病种患者服药率和规律服药率不同，其中癫痫所致精神障碍患者服药率93.96%、规律服药率最高（72.03%）；双相情感障碍患者服药率最低（84.24%），精神发育迟滞伴发精神障碍患者规律服药率最低（57.65%）。说明疾病的性质与患者规律服药率、服药依从性密切相关。癫痫所致精神障碍患者的服药率最高与罗建军等[11]的研究一致。这与该病是一种器质性疾病，其社会功能相对较好，患者及其家属的病耻感相对较轻，能主动去接受药物治疗有关。精神发育迟滞伴发精神障碍患者服药率最低，这可能与患者从小智力残疾，认知能力低，并且家庭成员文化程度普遍较低，监护能力比较薄弱，患者家属放弃治疗有关，对该类患者社区应给予精准服务，包括送药上门，建议治疗措施选择长效针剂等。双相情感障碍患者服药率低，与患者有精神障碍的症状、自知力、文化程度、认知功能、病耻感有关。在册患者中精神分裂症为主，占比65.56%，规律服药率70.74%，与文献[12]《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》提出的精神分裂症治疗率应达到80%的目标差距较大。各区县中博山区89.50%提前达到规划要求。大多数精神分裂症患者都存在一定前驱期，到精神专科医院首诊接受治疗时，其精神症状已持续相当一段时间，较长的未治期往往意味着不良预后，其高复发率、高致残率及预后不良给患者及其家属带来了沉重的负担。识别前驱期症状，及时给予干预，有利于提升精神分裂症患者的预后。

有研究显示，严重精神障碍患者未治期越长，社会功能越差，精神分裂症患者的认知功能损害与未治期、病程有关，病程长的患者治疗依从性差，服药不规律，导致病情迁延反复、甚至精神残疾[13]。本研究资料显示，74.61%严重精神障碍患者未治期在2年之内；患者病程以超过10年为主，占43.82%。本市精神分裂症患者在册占比率65.56%，56.70%精神分裂症的患者未治期在2年之内，7.67%的患者未治期超过10年；10.39%双向情感障碍患者能在2年内得到诊治。由此说明，本市自开展严重精神障碍管理治疗项目以来，特别近几年随着相关部门对精神卫生工作的不断重视及救治救助关怀政策的进一步落实，对严重精神障碍患者的筛查、诊断与管理治疗取得了显著的成效，充分发挥了严重精神障碍管理治疗项目的二级预防的意义[14]。但仍有25.39%的患者未治期超过2年，有43.30%精神分裂症患者未治期长于2年。可能的原因是患者及其家属的病耻感、经济状况导致疾病的延迟治疗，因此精神分裂症仍然是本市精神卫生工作工作的重点，通过加强居民的精神卫生知识宣宣教，提高居民的识别能力，救治救助政策对于缩短严重精神障碍患者的未治期及病程具有重要意义，只有早期发现识别、早期干预治疗才有助于缩短未治期，病程也相应缩短，这既减轻疾病对患者、家庭及社会造成的经济负担，又改善患者的预后，从而提高患者的服药依从性和社会适应能力，延缓了精神残疾的进程。

针对淄博市在册严重精神障碍患者未治期与病程相对较长、规律服药率低的现状提出以下建议：各级政府各部门将严重精神障碍患者管理治疗纳入“平安建设”考评常态化，整合现有救治救助政策，提高对精神卫生的财政投入，提高患者门诊和住院慢性病的报销比例，扩大抗精神病药品及长效制剂的报销种类，逐步推广长效抗精神病制剂社区的使用范围。加强相关人员的知识培训，提升基层从事精神卫生工作人员的专业技术水平。进一步加强患者及家属精神障碍与药物治疗知识的健康教育，提高患者及其家属的认知水平，消除患者及家属的病耻感，从而能够自愿接受规范化药物治疗，以提高患者服药依从性及规范服药率。广泛普及大众精神卫生知识宣传教育，努力消除公众对精神障碍患者的歧视，有利于精神障碍的早期发现、早期干预治疗，缩短患者未治期及病程，早日适应家庭社会的角色，平稳顺利回归社会，促进患者的全面康复，从而提高全市的精神卫生防治水平。