输尿管硬镜钬激光碎石术联合螺旋状拦截网篮在治疗输尿管上段结石中的应用

李增平 秦乾洪 申月龙 徐春 徐国法 牛坤 董号

泌尿系结石可分为上尿路（输尿管和肾）和下尿路结石（膀胱和尿道）。泌尿系结石可导致尿路梗阻及梗阻部位以上出现积水、局部尿路感染；可引起尿路黏膜充血、水肿、溃烂、出血等一系列病理改变[1]。泌尿系结石可引起肾绞痛、肾积水等并发症，输尿管上段结石患者尤其是直径较大者自然排出率较低，应选择手术治疗。临床常规应用输尿管镜钬激光碎石，但国内外有研究显示，该手术易造成碎石逃逸，导致手术失败[2]。输尿管硬镜联合螺旋状拦截网篮可有效防止结石逃逸，提高一次性碎石成功率[3]。近年来明光市人民医院采用该技术治疗输尿管上段结石患者，得到较好的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1-12月在本院治疗的62例输尿管上段结石患者的临床资料，将其设为对照组。回顾性分析2019年1-12月在本院接受治疗的67例输尿管上段结石患者的临床资料，将其设为观察组。纳入标准：（1）符合文献[4]输尿管结石诊断标准；（2）输尿管结石位于上段部位；（3）符合手术指征。排除标准：（1）合并重复输尿管、马蹄肾等先天畸形；（2）存在凝血功能障碍；（3）合并重要器官功能障碍或心肺功能障碍。对照组男38例，女24例；平均年龄（43.4±10.2）岁；结石大小（10.6±1.7）mm；左侧29例，右侧33例。观察组男41例，女26例；平均年龄（45.8±11.4）岁；结石大小（11.3±1.5）mm；右侧35例，左侧32例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。入院后所有患者行尿液检验、泌尿系彩超、KUB+IVU及部分患者CT等相关检查。

1.2 方法

对照组采取单纯输尿管硬镜钬激光碎石，观察组采用输尿管硬镜钬激光联合螺旋状拦截网篮碎石。手术器械为上海瑞柯恩60 W钬激光、湖南瑞邦螺旋状拦截网篮3F×120 cm、Wolf8F/9.8F输尿管硬镜、Storz高清电视摄像系统。术前30 min静滴抗生素，麻醉后，取截石位，头高脚低30°。直视下输尿管镜沿尿道插入到膀胱内，输尿管镜在导丝引导下进入患侧输尿管，进镜过程中建议手推控制水压，以可看清管腔为准，待到达结石的位置后，观察结石大小及其与输尿管腔是否有间隙，过程中尽可能降低水压[2]。如有足够间隙，沿输尿管镜置入拦截网篮。网篮穿过结石上方后，将拦截网篮打开，轻轻回拉固定，自输尿管镜置入500 μm钬激光光纤，碎石能量1.0 J，频率20 Hz行钬激光碎石术。对少部分结石较大嵌顿或被肉芽组织包裹的结石，先用钬激光在结石下方碎一间隙，再置入拦截网篮，把结石碎成＜0.4 cm碎粒，然后直视下一边退镜一边缓慢向外拉住网篮，一次把结石从输尿管内拉入膀胱。如遇结石堆积较多下拉费力，可用水冲一下，就能拉动，达到零残留的目的。术中间断放水保持视野清楚，降低水温灼伤，降低肾盂压，最后留置输尿管双J管和导尿管。术后立即复查血常规，了解血象情况，早期监测感染性休克发生情况。术后2 d复查KUB平片，了解双J管位置和是否有残留结石。术后3～4周再次复查KUB平片或B超，了解残石情况，决定是否行体外碎石和拔双J管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组一次性碎石成功率和残留率。碎石前或碎石过程中整个结石或较大结石碎片上移至肾脏为结石上移，没有发生上述情况则为一次性碎石成功。KUB平片或B超提示肾脏结石≥5 mm或有原位结石存在者为结石残留。（2）比较两组手术时间和术后住院时间。（3）比较两组术后并发症发生情况，包括发热和血尿。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，手术时间及住院时间等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症、一次性碎石成功率和残留率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

两组一次性碎石成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组共有10例发生上移；B组2例结石在放置网篮前就上移至肾脏，另1例网篮移位，结石逃逸到肾脏。术后3～4周复查KUB平片或B超，A、B组残留率分别为16.1%和4.5%。两组残留率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术效果比较[例（%）]

2.2 两组手术情况比较

两组手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术后住院时间（d）对照组（n=62） 48.5±10.3 3.22±0.84观察组（n=67） 51.3±12.2 3.24±0.68 t值 2.493 0.655 P值 0.086 0.537

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组患者经抗感染、止血对症治疗后好转。两组均未出现灼伤、穿孔、感染休克及输尿管撕脱等严重并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

输尿管上段结石发生率高，是泌尿外科常见病和多发病，以青壮年为主，男性居多，主要表现为肾绞痛、肾积水、血尿、梗阻和感染等，对患者健康影响较大，且难以排出，需及时治疗[5]。输尿管钬激光碎石术是治疗输尿管上段结石有效方法，但在碎石过程中结石逃逸或上移至肾脏，碎石效果不理想，需改用其他方法治疗，因此而产生多种多样封堵装置，比如NGage取石网篮、英诺伟封堵器，NTrape锅状拦截网篮，瑞邦螺旋状拦截网篮等，各有利弊[6-8]。

本研究结果显示，对照组未使用任何封堵措施时，直接使用钬激光碎石的一次性成功率为74.2%，自2019年开始使用螺旋状拦截网篮联合输尿管硬镜钬激光治疗输尿管上段结石后，观察组一次性碎石成功率高达95.5%，可见使用拦截网篮后，提高了碎石成功率。输尿管上段结石因结石位置本身较高，同时输尿管钬激光碎石术过程中为保持清晰的视野，关注压力或激光作用等因素，结石易上漂至肾盂，而拦截网篮对于治疗输尿管上段结石减少了结石上漂至肾盂的概率，碎石后将部分残余小结石拖出输尿管至膀胱，结石清除率得到提高。以往研究显示，使用瑞邦螺旋状拦截网篮封堵碎石疗效较为显著，大大提高了碎石成功率，且术后残留率相较于单纯使用输尿管硬镜钬激光治疗输尿管上段结石也有所降低[7-8]。本研究结果与其相同，分析原因可能与使用螺旋状拦截网篮通过使用手推注水，以利控制水压。输尿管镜进入输尿管口后缓慢注水，以视野清楚为主，头高脚低，借助重力防止结石上移；且碎石过程中间断放水，降低肾盂压，降低水温，减少逆行感染和输尿管灼伤率；通过使用500 μm 光纤、能量为 1.0 J、频率为 20 Hz，碎块化模式，加快了碎石速度，且使用3F×120 cm网篮封堵效果较好，尽量不选小的，以防结石从网篮边逃逸。

不仅如此，在本研究结果中显示，观察组患者使用拦截网篮后手术时间和住院时间较对照组稍久，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均有术后发热和血尿发生，但经抗感染、止血对症治疗后好转，且两组患者均未出现灼伤、穿孔、感染休克及输尿管撕脱等严重并发症，说明输尿管硬镜联合螺旋状拦截网篮钬激光碎石治疗输尿管上段结石，操作简单，安全性较好。以往研究显示，输尿管硬镜联合螺旋状拦截网篮安全性较高，术后无严重并发症发生，适合基层开展工作[9-10]。本研究结果与其相同，但手术时间延长是导致术后感染的主要诱因之一，使用拦截网篮后平均时间延长主要因术中反复调整网篮位置以确切固定结石，而导致手术时间和住院时间延长，因此输尿管硬镜联合螺旋状拦截网篮使用中需注意：手术过程中需看到结石后减慢注水，观察结石与输尿管情况，若有间歇，一般都能顺利放置网篮，放置时动作轻柔，不要硬顶，以防推动结石上移，若结石与输尿管间隙较小或肉芽组织包裹，可先用钬激光在结石下方碎一间隙，再置入网篮；拦截网篮通过结石后，打开后轻轻回拉并固定，以防下拉过度变形或上移到肾盂起不到拦截作用；且碎石过程中保持视野清楚，光纤头与网篮保持距离，就不会损伤网篮，同时注意不要灼烧到输尿管黏膜，以防术后输尿管狭窄。本研究应用的瑞邦螺旋状拦截网篮为镍钛合金，有良好伸展性和柔软性。结石碎成小碎块后可以在直视下，一边缓慢下拉网篮，一边退镜，一次性把结石拉入膀胱，以利快速排石，不会对输尿管黏膜造成损伤。若下拉过程中结石堆积、下拉费劲，可冲水或钬激光碎击一下就可拉动。但输尿管上段结石直径＞1.5 cm适宜经皮肾镜碎石术或腹腔镜切开取石术[11-14]。

综上所述，输尿管硬镜联合螺旋状拦截网篮钬激光碎石治疗输尿管上段结石，操作简单，安全性较好，大大提高碎石成功率，手术技巧易掌握，在基层医院有一定应用价值，但本研究术后并未针对患者进行长期随访干预，因此还需要进一步的配对资料研究，是本研究的不足之处。