丙泊酚与右美托咪定分别联合舒芬太尼在重症机械通气患者程序化镇静中的临床效果＊

庞荣锋 谭燕苹 黎智宾

机械通气是危重症患者重要的呼吸支持治疗方法，但机械通气具有入侵性、非生理性等特点，易出现人机相互排斥，引起严重身心应激反应，增加耗氧量[1-2]。恰当的镇静、镇痛治疗可保持患者处于舒适状态，并可减轻应激反应，提升患者耐受性，减少焦虑与躁动发生，有助于缩短机械通气时间、住院天数，改善患者预后[3-4]。但镇静镇痛过度会引起循环波动，导致胃肠功能出现异常，延迟脱机，甚至增加住院病死率。程序化镇静是以镇静为计划和目标，以镇痛为基础，按照镇静深度对镇静剂用量调节，是平衡镇静不足与镇静过度之间的理想策略[5]。丙泊酚或右美托咪定联合舒芬太尼是两种镇静镇痛方案。本研究分析丙泊酚与右美托咪定分别联合舒芬太尼在重症机械通气患者程序化镇静中应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月-2020年12月佛山市高明区人民医院ICU科行机械通气的患者80例，纳入标准：（1）年龄 18～70 岁；（2）接受机械通气；（3）急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分15～30分。排除标准：（1）既往有心脏疾病；（2）肝肾功能不全；（3）孕妇；（4）意识障碍；（5）长期使用抗精神病类药物或镇静、镇痛性药物；（6）过敏体质。按随机数字表法分为A组和B组，每组40例。A组，女17例，男23例；年龄20～69岁，平均（52.36±3.14）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例。B组，女15例，男25例；年龄18～70岁，平均（52.47±3.08）岁；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级14例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行程序化镇静，即镇痛-镇静-评估-每日中断镇静，均行静脉持续泵入舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.1～0.3 μg/（kg·h）镇痛治疗，以重症监护疼痛观察工具（COPT）评分0～3分为镇痛目标，每1小时评估1次，当其分值＞4分时增加舒芬太尼用量。达到镇痛目标后行镇静治疗，A组泵注丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990281），负荷剂量 1.5 mg/kg，维持剂量为 0.5～3.0 mg/（kg·h）。B组泵注右美托咪定（海南中玉药业有限公司，国药准字H20213093），负荷剂量1 μg/kg，维持剂量为 0.2～0.7 μg/（kg·h）。经镇静躁动评分（RASS）、脑电双频指数（BIS）评估镇静，镇静目标为RASS评分为0～3分，BIS值为60～80，镇静评分每1小时评估1次，若RASS＜-2分且BIS数值＜60则停用或下调镇静药物用量，若RASS＞0分且BIS数值＞80则上调镇静药物用量。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组治疗时间，包括机械通气时间、ICU停留时间。撤机指征：患者生命体征平稳、神志清晰、咳嗽有力、有自主呼吸、感染获得控制、PaCO2保持在代偿期水平、PaO2＞60 mmHg。（2）分别采集两组用药前（T0）、用药后 12 h（T1）、用药后 24 h（T2）、用药后 36 h（T3）空腹肘正中静脉血5 ml，离心取上清液，使用酶联免疫双抗夹心法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎症反应指标；氧化应激指标β-内啡肽（β-EP）用放射免疫分析法测定；用酶联免疫吸附试验法测定超氧歧化酶（SOD）。（3）比较两组不良反应（低血压、心动过缓、低血糖、谵妄等）发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗时间对比

B组机械通气时间、ICU停留时间均短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗时间对比[d，（±s）]

表1 两组治疗时间对比[d，（±s）]

组别 机械通气时间 ICU停留时间A 组（n=40） 9.32±2.79 13.21±3.48 B组（n=40） 5.13±2.56 9.14±2.52 t值 6.999 5.991 P值 0.000 0.000

2.2 两组炎症反应指标对比

两组T0时炎症反应指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），B 组 T1、T2、T3时 TNF-α、IL-6 水平均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症反应指标对比[ng/ml，（±s）]

表2 两组炎症反应指标对比[ng/ml，（±s）]

*与本组T0时比较，P＜0.05。

组别 TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A组（n=40） 0.96±0.32 2.33±0.56* 1.67±0.51* 1.23±0.45* 65.75±9.48 98.89±13.05* 83.64±10.48* 72.96±8.89*B 组（n=40） 0.98±0.29 1.36±0.41* 1.13±0.40 1.03±0.30 66.32±9.24 72.42±10.08* 69.80±9.78 67.21±8.72 t值 0.293 8.839 5.269 2.339 0.272 10.153 6.106 2.920 P值 0.770 0.000 0.000 0.022 0.786 0.000 0.000 0.005

2.3 两组氧化应激指标对比

两组T0时氧化应激指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），B组 T1、T2、T3时 β-EP均 低 于 A组，SOD均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组氧化应激指标对比（±s）

表3 两组氧化应激指标对比（±s）

*与本组T0时比较，P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 组（n=40） 110.21±11.56 163.52±12.18* 158.02±12.76* 135.92±13.48* 42.85±7.67 31.06±8.42* 33.72±5.67* 36.10±5.21*B 组（n=40） 111.65±12.01 129.10±11.68* 123.01±12.64* 116.53±11.26 42.79±7.70 35.56±8.10* 38.15±5.42* 40.32±6.15 t值 0.546 12.900 12.328 6.982 0.035 2.436 3.572 3.311 P值 0.586 0.000 0.000 0.000 0.972 0.017 0.000 0.001组别 β-EP（pg/ml）SOD（U/ml）

2.4 两组不良反应对比

B组不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组不良反应对比[例（%）]

3 讨论

机械通气是ICU治疗重症患者的常用手段之一，但气管导管会刺激患者气道和口腔部，加上基础疾病、频繁侵入性吸痰等因素影响，增加患者心理与生理上的不适感，易发生人机对抗，影响机械通气效果，不利于患者预后[6-7]。镇痛镇静是ICU治疗的重要组成部分，可对患者意识状态、交感神经张力调节，并可使机体应激反应减轻，降低氧耗及器官代谢负荷，有助于患者恢复[8-9]。程序化镇静以镇痛为基础，经计划的镇静、评估和中断镇静等，有效避免镇静过度和镇静不足情况发生[10]。舒芬太尼联合丙泊酚是重症机械通气镇静镇痛中常用药物，舒芬太尼属于短效阿片类药物，起效快，可防止出现人机对抗，安全性较高；丙泊酚属于短效镇静催眠药，具有半衰期短、起效速度快、药物代谢快、容易控制、苏醒较快等特点，但会抑制循环、呼吸，可引起血压下降等不良反应[11-12]。

β-EP属于内源性阿片肽，参与机体系统功能的调节，其水平高低与应激反应的生理病理过程关系密切；SOD是体内清除自由基的首要物质，可促使体内有毒超氧自由基向弱毒性的过氧化氢转化，再经过氧化物酶（POD）和过氧化氢酶（CAT）作用分解成水，发挥抗氧化作用。本研究中，B组T1、T2、T3时TNF-α、IL-6、β-EP均低于B组，SOD均高于A组（P＜0.05），提示使用右美托咪定可减轻患者氧化应激反应。右美托咪定可使交感神经活性降低，阻碍下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活化，并可减少传入神经纤维末端在脊髓内产生或释放P物质、谷氨酸等，阻断外周伤害性刺激传入，抑制应激反应[13-14]。右美托咪定可促进胆碱能抗炎通路活化，使交感神经张力降低，发挥抗炎作用。本研究中，B组机械通气时间、ICU停留时间均短于A组，不良反应发生率低于A组（P＜0.05），提示使用右美托咪定可减少不良反应发生，缩短治疗时间。右美托咪定抑制P物质的释放、伤害感受神经元、调节疼痛的神经传递参与控制疼痛，还可激动突触前膜α2受体，对去甲肾上腺素释放形成抑制，阻碍疼痛信号传导，提高患者耐痛阈和痛阈，具有良好的镇痛、镇静作用，可提升患者治疗依从性，防止出现人机对抗，还能减轻创伤后过度应激反应，阻碍炎性递质释放，有助于病情恢复，缩短治疗时间。右美托咪定的分布半衰期约为6 min，清除半衰期约2 h，停药后可快速被消除，药物在体内无蓄积，且可减少舒芬太尼的使用，可降低谵妄等不良反应发生风险[15]。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼应用于重症机械通气患者程序化镇静中效果确切，可有效减轻患者氧化应激、炎症反应，减少不良反应发生，缩短治疗时间。