CNAP监测系统用于腰硬联合麻醉剖宫产监测血压效果的研究

刘晓芳 王诗庆 谢月梅 庄玫 冯宇峰

腰 硬 联 合 麻 醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是剖宫产术常用的麻醉方法之一。但是，CSEA剖宫产产妇低血压发生率较高（能达到95.0%），部分产妇可伴有恶心呕吐，严重者将会对胎儿造成潜在的伤害[1]。CSEA剖宫产手术过程中产妇的氧气供给，主要依赖于产妇动脉血压，因此加强产妇动脉血压监测，对改善妊娠结局意义重大[2]。无创袖带血压（non-invasive cuff arterial pressure，NCAP）监测系统是CSEA剖宫产产妇常用的监测方法，虽然能监测产妇血流动力学的变化，但是缺乏时效性，低血压发生率较高[3]。而连续无创动脉血压（continuous non-invasive arterial pressure，CNAP）监测系统基于容积补偿法来持续监测血压，采用容量夹的方法，通过检测手指的血流，转换为脉搏压力波形和每搏血压数值，不仅能连续测得每搏血压值，亦可为血压评估提供详细的数据[4]。笔者采用CNAP监测系统与NCAP监测系统在CSEA后剖宫产监测血压的应用效果进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1-6月在厦门大学附属妇女儿童医院行CSEA剖宫产术的106例孕妇作为研究对象。纳入标准：（1）均在本院行CSEA剖宫产术；（2）孕足月、单胎，具有完整的相关产检病历资料；（3）围术期均可行CNAP监测系统或NCAP监测系统监测血压。排除标准：（1）存在椎管内麻醉禁忌证、麻醉药物过敏史或上肢血管病变；（2）精神异常、凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病；（3）患有严重先兆子痫、宫颈松弛、胎盘早剥、胎盘置入、前置胎盘、严重妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠特发性血小板减少症、妊娠合并心衰、肝炎、心脏病、脂肪肝。依据数字表法随机分为对照组（n=53）和观察组（n=53）。对照组年龄21～46岁，平均（32.14±5.39）岁；体重48～85 kg，平均（64.19±5.61）kg；孕周35～41周，平均（38.51±3.49）周；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级19例。观察组年龄21～47岁，平均（31.93±5.33）岁；体重47～86 kg，平均（63.83±5.45）kg；孕周 36～41 周，平均（38.32±3.41）周；ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理机构讨论批准，且孕妇签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 所有孕妇剖宫产前均完善有关检查，进入手术室后，动态监测心电图、血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）]及血氧饱和度，常规给钾钠镁钙葡萄糖注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20051995；规格：500 ml/袋）或羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司；国药准字 H20103246；规格：500 ml/袋）500 ml进行液体预充，术前常规禁食、禁饮。对照组为NCAP监测系统（生产厂家：GE Healthcare Finland；型号：CARESCAPE Monitor B450）监测血压。孕妇第 1 次进入手术室后测量值作为基础值，设定3 min为一个测量周期。观察组为CNAP监测系统（生产厂家：CN Systems Medizintechnik AG Reininghausstrasse 138020 Graz，Austria；型号：CANPTM Monitor 500）监测血压的结果。该监测系统主要由双指袖套、上肢袖带和压力传感器组成，使用时能设置为每5、10、20搏一个平均血压（本研究中选择每10搏为一个平均血压）。为了提高低血压监测精度及准确性，CNAP监测系统的血压在第1次测量时进行校正，设定校正周期为30 min。

1.2.2 麻醉方法 所有孕妇均采用CSEA包行CSEA，具体方法如下：产妇取侧卧位姿势，选L3～4或L2～3间隙行 CSEA 穿刺成功后，采用等比重的盐酸罗哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca AB；注册 证 号 H20140763，规 格：1.0%，10 ml∶100 mg）10.0～12.5 mg，注入蛛网膜下腔完毕后，协助孕妇平卧在手术床上，测试麻醉平面，并将孕妇右臀部垫高，整个腹部向左侧倾斜30°，预防发生仰卧位低血压综合征。对于低血压孕妇应及时采取相应的措施预防干预，当收缩压＜90 mmHg时，常规注射盐酸去氧肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司；国药准字 H31021175 ；规格：1 ml∶10 mg）50～100 μg/次（生理盐水稀释，稀释比例为1∶200），追加剂量50 μg/次，直至血压恢复正常；对于收缩压持续较低时，可快速补充胶体500 ml。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组监测低血压和严重低血压发生率。低血压判定标准：SBP＜100 mmHg或低于基础值的20.0%；严重低血压判定标准：SBP＜90 mmHg或者低于基础值的30%。（2）比较两组血流动力学监测情况及血管活性药物使用量。记录两组基础血压（SBP）、基础心率、低血压出现时间（CSEA操作成功后，从孕妇平卧位后开始到首次发生低血压的时间）、血流动力学平稳的持续时间比率（SBP维持在基础值80%～110%的时间占整个手术时间的百分比）及血管活性药物盐酸去氧肾上腺素的使用量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低血压发生率比较

观察组CNAP监测系统监测到41例发生低血压，发生率为77.36%，对照组NCAP监测系统监测到23例发生低血压，发生率为43.40%，观察组低血压发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组严重低血压发生率9.43%（5/53），低于对照组的26.42%（14/53），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组监测低血压发生率比较[例（%）]

2.2 两组血流动力学、升压药物使用量比较

观察组与对照组的基础血压、基础心率比较，差异均无统计意义（P＞0.05）；观察组低血压出现时间早于对照组，血流动力学平稳时间长于对照组，升压药盐酸去氧肾上腺素使用剂量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学、升压药物使用情况比较（±s）

表2 两组血流动力学、升压药物使用情况比较（±s）

组别 基础血压（mmHg）基础心率（次/min）低血压出现时间（s）血流动力学平稳时间比率（%）盐酸去氧肾上腺素剂量（μg）观察组（n=53） 119.58±8.57 90.34±5.69 211.56±52.45 94.52±3.97 193.41±12.38对照组（n=53） 120.45±8.61 91.23±5.72 259.61±63.03 83.24±8.36 321.49±17.84 t值 1.491 0.894 4.266 8.873 8.391 P值 0.591 0.323 0.000 0.000 0.000

3 讨论

CSEA是剖宫产术常用的麻醉方法，具有起效时间快、肌肉松弛效果好等优点，通过硬膜外导管追加麻醉镇痛药，能提供长时间手术麻醉和术后镇痛[5]。围手术期低血压（intra-operative hypotension，IOH）是CSEA剖宫产术常见的并发症，发生率高，其发生率波动于30.0%～100%，长时间IOH可加重产妇仰卧位低血压综合征，降低胎盘灌注，引起胎儿宫内窘迫，对母婴危害性较大[6]。IOH与心肌损伤、急性肾损害之间联系紧密，严重的IOH可引起术后心肌缺血或心肌梗死，是发生心脑血管相关并发症独立的危险因素，也是诱发术后发生谵妄的因素之一[7-8]。另外，剖宫产产妇IOH能引起头晕、恶心、呕吐、焦虑、心情不悦等诸多不良反应，也是造成宫缩乏力的一个因素，引起产后大出血，影响产妇预后，甚至危及产妇生命；同时，IOH能引起新生儿脐血流低灌注、缺氧、酸中毒等潜在风险[9]。因此，加强剖宫产产妇血压密切监测至关重要，对提高母婴安全、改善母婴预后具有重要的意义。

血压是指导麻醉医师在手术中，评判麻醉深度及平衡患者的自身应激反应的重要指标之一[10]。动脉血压既可以通过动脉导管有创获取，也可以通过无创获取，无创血压测量可提供间歇性的读数[11]。NCAP监测系统是剖宫产CSEA中常用的监测方法，虽然能动态监测产妇血压变化情况，且具有无创、操作简便、可重复性等优点，但该监测方法存在一定的局限性，仅能间断测量，存在监测“盲区”，难以连续、实时地反映机体的血压变化情况。鉴于此，CNAP监测系统监测技术应运而生。本院于2016年引进厦门地区目前唯一一套CNAP监测系统，这是一种新型的基于容积补偿方法来持续监测血压的措施，收缩压和舒张压主要利用血管卸载原理，以测量上臂肱动脉血压作为定标体系，通过套在手指指套内，发射红外光的光发射器和光接收器探测信号，可动态、实时获得血压波形和节律，通过先进的VERIFI运算法则并结合患者体表面积指数，获得提供的与主动脉一致的即时、连续无创、每搏血压数据，并提供连续即时的心排血量（CO）、每搏输出量（SV）、体循环外周阻力（SVR）等无创血流动力学参数，可自动校准，消除血管收缩伪差，确保参数准确[12]。该监测系统具有安全无风险、灵敏度高、受电刀切割干扰少等优点。本研究将CNAP监测系统用于CSEA后剖宫产手术中的血压监测，操作简便、无创、实时，能第一时间发现低血压情况。本研究观察组低血压发生率高于对照组（P＜0.05），观察组严重低血压发生率少于对照组（P＜0.05）。表明CNAP监测系统用于CSEA后剖宫产监测中精确度较高，能提高低血压检出率，及时报告医生，并即刻采取相应对症处理措施，为临床及时纠正低血压提供了参考依据，避免因长时间低血压及严重低血压对母婴造成的危害。

CNAP监测系统用于剖宫产手术产妇血压监测，尤其是中高危产妇，有助于缩短低血压持续时间、严重程度。采用间断NCAP监测系统，产妇可能经历13 min的低血压时间而未被监护仪发现[13]。而采用CNAP监测系统能减少术中1/2低血压时段，能及时发现低血压及高危人群，并采取相应的措施进行干预[14]。本研究中，两组的基础血压、基础心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组低血压出现时间早于对照组，血流动力学平稳的持续时间长于对照组，血管活性药物盐酸去氧肾上腺素的使用剂量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明CNAP监测系统监测血压的准确性和趋势能力在临床上是可接受的。该系统用于CSEA后剖宫产连续动态监测产妇血压水平，比标准3 min的传统NCAP监测方法准确率和时效性更高，可更早发现低血压事件[15]。针对CO、SV、SVR等参数，采取产妇右侧臀部垫高使子宫左倾位及扩容等应对措施，减少了血管活性药物的应用剂量，维持血压稳定甚至略高于正常水平，保证产妇顺利完成手术。从本研究结果看出，CNAP监测系统用于CSEA后剖宫产中能够较早的监测到产妇出现低血压情况，及时予以干预，从而减少了产妇低血压的持续时间，维持产妇血流动力学的稳定，避免严重低血压的发生，减少了盐酸去氧肾上腺素的使用剂量。因此，临床上CSEA剖宫产术中应加强CNAP监测系统的使用，了解产妇血压变化情况，对于发生低血压产妇，可通过调整体位、预充胶体和预防性使用血管活性药物进行干预，尽可能降低低血压发生率，改善母婴结局，确保手术顺利、母婴安全。

综上所述，CNAP监测系统用于CSEA后剖宫产监测中，实时监测产妇血压状况，有助于提高产妇低血压的检出率，降低严重低血压的发生率，利于维持产妇血流动力学稳定，同时减少盐酸去氧肾上腺素的使用剂量，值得临床推广应用。