双侧髂内动脉球囊封堵术在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用＊

林永波 周东怀 张瑞广 肖玉霞

凶险型前置胎盘发生于具有剖宫产史，且本次妊娠状况为前置胎盘的产妇。近年来由于生育政策的改变，此类产妇的数量有明显的增多[1]。凶险型前置胎盘易引起产科出血，尤其是发生胎盘植入的患者出血风险极高，对产妇的生命安全、生殖健康造成严重威胁[2-3]。凶险型前置胎盘患者如常规止血措施无法有效控制出血，需行子宫切除术，对患者生理和心理造成严重影响[4]。因而如何降低患者术中大出血风险和产后出血风险成为产科必须解决的问题，是改善此类患者预后的关键。双侧髂内动脉球囊封堵术为治疗此类患者的新技术，通过将球囊填塞到髂内动脉血管内，以达到减少动脉血管出血和降低产科大出血风险的目的[5-6]。该术式止血效果直接，且安全可控，对保障产妇及腹中胎儿的安全有明确作用。本研究选取茂名市人民医院接诊的凶险型前置胎盘患者，分析开展双侧髂内动脉球囊封堵术的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月-2021年6月本院接诊的40例凶险型前置胎盘剖宫产患者。纳入标准：（1）行超声检查，明确为凶险型前置胎盘；（2）患者在本院建档，产检及分娩。排除标准：（1）合并血液疾病、免疫系统疾病；（2）相关资料不全。按照随机数字表法将患者分成对照组和研究组，每组20例。对照组年龄21～44岁，平均（32.02±5.20）岁；孕周28～41周，平均（35.50±4.50）周；体质量指数（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.43±3.47）kg/m2。研究组年龄23～44岁，平均（32.12±5.16）岁；孕周28～41 周，平均（35.50±4.50）周；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.46±3.50）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情本次研究，并签署告知书。

1.2 方法

对照组常规开展剖宫产手术治疗，术前予以患者欣母沛、缩宫素等进行预防性止血，术中如发生出血采用药物联合子宫填塞等措施止血，如常规止血措施无法有效止血，则转子宫切除术止血。研究组在剖宫产手术前预见性开展双侧髂内动脉球囊填塞止血，其操作如下：（1）开展准备，完善产妇的超声和MRI检查，明确前置胎盘的类型、位置，是否合并胎盘植入，胎盘附着情况。密切监测患者的血压、呼吸频率等，之后开展双侧髂内动脉球囊填塞止血。（2）开展步骤，①经双侧股动脉使用Seldinger穿刺技术入路，在其中埋入动脉鞘，并于髂内动脉送入5F管，实施导管交换技术并将导丝锚定，在髂内动脉送入球囊导管，在DSA的引导下确定患者球囊封堵位置。②退出导丝，将球囊导管体位段固定在体表，封堵时间控制在1～2 min，如患者有出血风险时可适当延长封堵时间。③应用甲氨蝶呤局部子宫动脉灌注，在DSA引导下对放射量进行记录，评估出血风险，观察患者胎盘植入面积、胎盘通透性等。双侧髂内动脉球囊放置后行剖宫产手术，待胎儿娩出后，立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉血流，剥离胎盘后采用局部缝合、宫内填塞等方式止血，缝合子宫，收回球囊，检查有无出血，评估再出血风险。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组术中出血量、术后24 h出血量和住院时间，出血量采用纱布称重法计算。住院时间为手术结束日至出院日时间。（2）比较两组产后并发症发生情况，包括产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、产褥感染。（3）比较两组新生儿窒息发生率，采用新生儿出生后1 min Apgar评分进行统计，得分低于7分的新生儿视为发生窒息。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

研究组术中出血量、术后24 h出血量均少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 术中出血量（L）术后 24 h 出血量（ml）住院时间（d）研究组（n=20） 0.95±0.20 258.01±34.03 6.20±1.30对照组（n=20） 1.56±0.36 423.04±40.63 7.30±1.48 t值 6.624 13.926 2.497 P值 0.000 0.000 0.017

2.2 两组术后并发症发生情况比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组新生儿窒息发生率比较

研究组新生儿窒息发生率为0，低于对照组的20.00%（4/20），差异有统计学意义（χ2=4.444，P＜0.05）。

3 讨论

凶险型前置胎盘是一种风险极大的妊娠状态，临床资料统计显示正常妊娠情况下胎盘植入发生率极低，约为0.04%；而凶险型前置胎盘胎盘植入发生率为30%～40%，后者胎盘植入风险是前者的数百倍[7-9]。胎盘植入发生的具体原因不明，普遍观点是剖宫产手术后形成瘢痕会导致子宫蜕膜异常增生并导致血管生成，导致局部处于低氧状态。孕囊在着床后绒毛滋养细胞较为容易穿透子宫肌层，使得胎盘与子宫之间蜕膜层的生理性裂缝线消失，继而导致一个或多个胎盘小叶与蜕膜紧密相连并侵袭浆膜层，发生胎盘植入。胎盘植入的患者发生大出血的风险极高，若常规止血方式无效，则不得不选择子宫切除，极大威胁患者的生命健康和生殖健康。因而临床在收治凶险型前置胎盘患者后必须考虑如何降低此类患者的出血风险。本次研究结合既往研究成果，尝试在患者剖宫产前开展双侧髂内动脉球囊封堵术，以降低出血量和风险。

既往在针对凶险型前置胎盘患者的治疗中，需准备充分的血源和药物，在娩出胎儿时尽可能避开胎盘，针对胎盘植入的患者需行植入灶的局部切除，之后以纱布填塞，注射宫缩素、欣母沛等药物止血，如依然无法控制出血，则需要转子宫切除治疗，保障患者生命安全[10]。上述方式的缺点是出血量依然较大，且转子宫切除的风险也不低，因而研究如何改进止血措施成为临床的必然选择。双侧髂内动脉球囊封堵术的出现为减少术中出血、术后出血提供新的思路。该技术在产妇剖宫产分娩前提前放置动脉球囊，之后在合适的时机充盈球囊，达到动脉栓塞的目的[11]。有关研究显示产妇髂内动脉前支供应子宫90%以上的血液，因而选择对双侧髂内动脉进行介入栓塞可极大降低出血，降低大出血风险[12]。该术式可暂时性阻断动脉血管，使供血区创伤或手术部位出血得以暂时性控制，保障患者在分娩过程中的安全。

本次研究结果显示研究组术中出血量、术后24 h出血量均少于对照组（P＜0.05），证实在分娩前开展髂内动脉球囊封堵术可有效减少出血，继而降低出血诱发其他一系列不良事件的风险。动脉球囊封堵直接阻断动脉血流供应，使局部缺血而达到理想的止血效果[13]。在球囊封堵期间可保障分娩的顺利实施，显著减少出血量，为产妇顺利完成胎儿的剖出赢得关键时间[14]。同时本次研究也显示研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示髂内动脉球囊封堵术还可改善患者的结局。此类产妇分娩时面临着较高的风险，且风险的发生多与出血量大相关，因而实施球囊封堵术后可在减少出血的基础上降低产妇其它出血相关并发症的发生，保障产后康复。而在新生儿窒息发生率对比中，观察组风险也更低，说明该技术的应用还能改善新生儿结局。新生儿是否能够顺利娩出与产妇术中出血密切相关，在使用髂内动脉球囊封堵术后术中出血得到控制，产科医师有更多的精力投入到胎儿的娩出中，对降低新生儿窒息有直接作用[15]。

综上所述，双侧髂内动脉球囊封堵术可降低凶险型前置胎盘剖宫产患者的出血量，使大出血风险降低，有助于改善母婴结局。