钩微型钢板治疗胫骨后平台骨折的疗效研究*

辜刘伟，刘冬雪，刘德森，王玉琦，阮思源，曹洪

（1.锦州医科大学十堰市人民医院研究生联合培养基地，湖北 十堰 442000；2.福建中医药大学 药学院，福建 福州 350122）

在交通发展迅速的今天，胫骨平台骨折的发生率逐年升高，约占人体骨折的3%左右，是一种涉及关节面的关节内骨折［1］。由于膝关节为人体的主要承重关节之一，受伤后对人们的行走运动及日常生活影响极大，所以对于膝关节内的骨折，目前研究中均提倡解剖复位以保证日后膝关节功能的恢复。然而由于膝关节有着较为复杂的解剖结构，存在大量的血管神经，并且胫骨后平台骨折通常为高能量损伤的复杂胫骨平台骨折，且漏诊率较高，以至于传统的Schatzker 分类和AO 分类并未对胫骨后平台骨折进行系统的描述，但随着CT 三维重建影像的广泛应用，人们发现有较多的胫骨平台骨折累及胫骨后平台［2-6］。然而，对于胫骨后平台的骨折塌陷、骨折块的复位和固定十分困难，经常由于骨折复位不佳，胫骨后方的塌陷骨折块会导致局部应力显著增加，造成严重的二次磨损，关节软骨退化，极大地影响膝关节功能和患者的日常生活［3,7-9］。

随着外科技术及外科器械的发展，越来越多的新技术被运用到骨科的各个领域，通过使用钩微型钢板对胫骨远端内踝垂直骨折的良好固定及其对骨折处良好的支撑作用，笔者尝试使用钩微型钢板对胫骨后平台的骨折进行复位固定，并充分利用其对骨折的支撑加压作用及其钢板较小、对骨膜的损伤更小减少对膝关节的损伤，为胫骨后平台骨折的治疗提供一种新的临床方法［1,9-13］。为此，对锦州医科大学十堰市人民医院2016 年5月至2020 年5 月收治的27 例使用钩微型钢板治疗胫骨后平台骨折的患者进行回顾性研究，明确钩微型钢板治疗胫骨后平台骨折的疗效及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对锦州医科大学十堰市人民医院2016 年5 月至2020 年5 月收治的胫骨后平台骨折的患者按照以下纳入排除标准进行筛选纳入研究，最终27 例患者进入研究，包括17 名男性和10 名女性，其中单纯左膝损伤11 例，单纯右膝损伤13 例，双膝关节损伤3 例；受伤机制分为：交通伤7 例，高处摔伤8 例，运动损伤12 例。伤后至手术时间约为3～5 d，平均为3.6 d，纳入患者均进行X 线、CT 及MRI 等检查，明确胫骨平台骨折部位及塌陷程度，判断是否合并其他骨折或损伤：合并胫骨前外侧平台骨折3 例，合并胫骨骨干骨折2 例，6例伴有髁间嵴骨折并伴交叉韧带，18 例伴半月板撕裂。

纳入标准：①胫骨后平台骨折患者自愿选择钩钢板固定者；②非陈旧性的胫骨后平台骨折；③患侧膝关节无明显感染征象；④术后随访至少12 个月。排除标准：①损伤血管出现骨筋膜室综合征需急诊手术者；②骨折端戳破皮肤形成污染或感染性伤口时；③患者存在严重的内科疾病或有严重的内脏器官损伤需急诊处理时；④由于其他疾病所致的病理性骨折或患者选择非钩钢板固定。

1.2 手术方法

手术均由高年资熟悉胫骨平台骨折手术的医师完成，患者取漂浮体位，是膝关节屈曲保持腘窝血管神经松弛，行腰硬联合麻醉或全身麻醉后，在患肢大腿根部上止血带，并碘伏消毒患肢3 遍。于腘窝腘横纹处为起点做一长约6 cm 的弧形切口，小心切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露并保护腓肠神经及胫后血管，经腓肠肌内侧头及比目鱼肌间隙进入并切开关节囊，达到胫骨后侧骨折断端，冲洗骨折处并清理骨折断端嵌顿的软组织，并做骨折端新鲜化处理，撬拨复位内后关节面骨折块及后交叉止点骨折块，运用骨微动力系统打入直径1.2 mm 克氏针导针数根，并拧入直径3.5 mm 空心钉螺钉数枚进行固定，确保螺钉垂直骨折线植入，并避开软骨面。运用钩微型钢板塑形后置于平台后侧并按压骨折块使其良好对位，并分别垂直骨折线打入数枚螺钉固定胫骨平台后侧骨折块，再次C 臂透视见螺钉未进入关节腔，发现骨折已复位及固定牢固，并缝合修复破损的半月板，放入引流管后修补后侧的关节囊，逐层缝合。

合并其他骨折及韧带损伤时：内外侧副韧带损伤时行缝合修补术，髁间嵴骨折伴交叉韧带损伤选用丝线捆绑经胫骨隧道固定，胫骨下端骨折使用钢板或髓内钉内固定。

1.3 术后护理及功能锻炼

术后抬高患肢并指导患者行股四头肌等长收缩训练及屈伸踝关节活动，防止下肢静脉血栓的形成及促进下肢消肿。待1 周后患肢消肿，予以持续被动运动（CPM）机辅助患膝关节行被动屈伸功能锻炼，术后2 周手术切口愈合并拆线后，指导患者进行主动不负重下患膝关节屈伸锻炼，并确保在1 个月左右患膝关节屈曲可达到90°及以上。手术4～6 周行X 线复查，之后每个月复查X线，并在术后2～3 个月根据复查X 线结果，判断骨折愈合情况，并逐步开始进行负重锻炼，直至完全负重。

1.4 随访和疗效评价指标

告知患者定期来门诊复查，通过X 线检查判断患肢骨折愈合及内固定位置情况，根据其骨折愈合情况制定相应的功能锻炼方案。随访至少12个月以上，并使用Tegner-Lysholm 功能评分、Rasmussen 功能评分和Rasmussen 解剖评分对患肢进行评估。Rasmussen 功能评分主要对膝关节功能、膝关节在平面稳定性和旋转稳定性进行综合评估。Rasmussen 功能评分是胫骨平台骨折术后评估的一项具体结果指标，主要包括五部分：疼痛（6 分）、行走能力（6 分）、屈伸功能（6 分）、膝关节活动范围（6 分）和稳定性（6 分）；总分为30 分，30 分被定义为正常，27～30 分为优秀，20～26 分为良好，10～19 分为一般，6～10 分为差。Rasmussen 解剖评分由三个指标组成，包括关节面凹陷（6 分）、胫骨平台加宽（6 分）和成角畸形（6 分）；总分为18 分，18 分被定义为优秀，12～17 分为良好，6～11 分为一般，0～5 分为差。

2 结果

收治的27 例患者均随访12 个月以上，年龄37 岁，平均19～45 岁，手术时间长56～110 min，平均72 min，住院时间10～18 d，平均14 d，术中出血约为200 mL，术中即进行Rasmussen 解剖评分评估复位质量。27 例患者平均Rasmussen 解剖评分为15.45 分，其中评分优秀者18 例，评分良好者9 例；术后12 月行Rasmussen 功能评分平均为25.12 分，其中优秀17 例，良好10 例。术后12 月Tegner-Lysholm 功能评分平均为87.96 分，复查X 线后均提示骨折愈合良好，无骨折再移位及畸形愈合病例，术中术后未发现血管神经损伤、切口感染不愈合及钢板断裂等并发症。

典型病例：龚XX，45 岁，女性，因车祸致左膝关节肿痛伴活动受限，入院完善相关检查后行左胫骨后平台骨折切开复位钩微型钢板内固定术+左膝关节内侧副韧带修复术，术后骨折愈合良好，未出现血管神经损伤及切口感染等并发症，随访12 个月患肢功能恢复良好。具体见图1。

图1 左胫骨后平台骨折手术前后对比图

续图1 左胫骨后平台骨折手术前后对比图

3 讨论

随着CT 等影像学的进步，胫骨后平台骨折也更多的进入了人们的视线，占所有胫骨平台骨折的7%～15%，而对于胫骨后平台骨折的诊治也有了一定的进步。胫骨后平台骨折是由于外翻弯曲应力引起的，常见的骨折类型包括凹陷骨折和裂陷骨折［3,6,14-16］。由于关节内骨折可能会因膝关节屈曲不稳定和创伤后关节炎，所以对于膝关节胫骨后平台骨折需要解剖复位是非常必要的［17-19］。然而，由于膝关节后方血管神经非常繁多，且解剖结构较为复杂，骨折处显露并不容易，所以对于这种骨折的治疗是较为困难的［6,20］。传统的Schatzker 分类系统并未系统的对胫骨后平台骨折进行描述分析，随着CT 重建技术的发展，研究者结合CT 重建技术提出了胫骨平台骨折的三主分类法，并提出了三柱固定理论［7,9,11,14］。目前对胫骨后平台骨折治疗的手术入路主要包括后外侧和后内侧入路、腓骨颈截骨入路、直接后入路等［4,8,21］。对于腓骨截骨入路，研究表明其具有更清晰的手术视野，对胫骨平台后外侧骨折复位和固定提供了更好的操作空间，但腓骨截骨术可能会损伤腓总神经和影响膝关节稳定性，对术后患肢功能恢复可能存在一定的影响［9,14,17］。而过去使用的前内、外侧入路不能很好的暴露胫骨平台后方关节面，导致骨折复位固定效果不佳，所以本研究采用经腘窝入路的方法，既避免截断腓骨头所致的人为损伤，又可充分的暴露胫骨后平台并在直视下进行解剖复位，减少了术中软组织损伤，降低术后并发症的发生率。随着关节镜技术的发展，膝关节镜下辅助复位也开始用于胫骨平台骨折，但由于胫骨后平台存在半月板及腘肌肌腱的遮挡，使得关节镜很难对胫骨后平台观察清晰，且复位骨折时仍需要充分暴露骨折处，形成的软组织损伤并未减少，所以膝关节镜技术并未在胫骨后平台骨折的治疗中大量使用［3,5,15,22-23］。

在胫骨平台骨折复位后，牢固稳定的内固定系统是维持骨折复位的保障，而胫骨平台后方形状不规整，并没有固定配套的钢板用于治疗胫骨后平台骨折［11］。在JIAN［5］等使用新型解剖锁定钢板治疗胫骨后平台骨折的研究中发现，该钢板可减少手术中钢板成形的时间，且具有低轮廓和斜面边缘的构型特点，可减少对软组织的影响，并且钢板近端的锁定螺钉类似“筏钉”，可提供充足的力量维持关节面的稳定，但该钢板的制作要求较高，并且该研究样本量较少，并未大量在临床上使用，所以具体疗效并未得到确切的证实［24］。而在研究中发现，普通的支撑钢板存在钢板过于厚实，需剥离较多的软组织来植入钢板等缺点［1,2,15］，所以本研究尝试使用钩微型钢板治疗胫骨后平台骨折的患者，通过其小巧的钢板构型达到更小范围的剥离软组织，减少术中的人为损伤，并减少损伤胫后神经血管的风险。研究中发现钩微型钢板相对于无钩支撑钢板而言，它的钩形结构对胫骨后平台有加压作用，可提供更好的对平台的把持力，使得钢板固定更稳定。钩微型钢板是一种体型小、钢板较薄，对骨膜剥离较少，可以保证更少的影响胫骨平台骨折处的血供，有利于骨折的愈合［7,12-13］。在本研究中使用钩微型钢板治疗的胫骨后平台骨折病例中，27 例患者Rasmussen 解剖评分均为良好及以上，术中均达到解剖复位，术后Rasmussen 功能评分平均为25.12分，无功能评分较差者，复查X 线后均提示骨折愈合良好，无骨折再移位及畸形愈合病例，术中术后未发现血管神经损伤、切口感染不愈合及钢板断裂等并发症。但本研究仍存在样本量较小，并需进一步进行生物力学研究来证实该内固定钢板对胫骨后平台的支撑性能、内固定稳定性及与普通钢板疗效的对比。

通过经腘窝入路治疗胫骨后平台骨折，无需切断肌肉，暴露骨折充分，使用体积更小的钩微型钢板对胫骨后平台骨折进行固定，减少对软组织的破坏及损失胫后血管神经的风险，并对胫骨平台骨折具有良好的加压作用，骨折固定稳固有效，术后骨折愈合良好，患肢功能恢复较好。所以运用钩微型钢板治疗胫骨后平台骨折可做一种新型的良好的临床内固定选择。