子宫动脉栓塞后宫腔粘连的生殖结局分析

周巧云 黄晓武 夏恩兰 赵玉婷 黄 睿

(首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心， 北京 100038)

介入栓塞技术在国内外开展有20多年的历史。1995年Goodwin等[1]报道了子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗症状性子宫肌瘤。此技术具有保留子宫、操作简便、术后恢复快等特点。全世界每年进行子宫动脉栓塞术大约25 000次[1]。介入放射学学会[2]推荐将UAE作为子宫平滑肌瘤患者非子宫肌瘤切除术的首选治疗方案。其他妇科疾病，如子宫腺肌病[3]、异位妊娠[4]、产后出血(post-partum haemorrhage，PPH)[5]也常常使用UAE进行治疗。目前，对于有生育要求的患者，应用UAE治疗是否会影响生殖预后，尚无确切结论[6-8]。

近年来，研究[9-11]显示，UAE治疗后可能引起宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)，导致不良妊娠结局，包括流产、早产、产后出血、胎盘异常等。本研究分析既往经历UAE后的IUA患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术后的生殖结局，旨在为临床工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年12月在首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心诊断为IUA并有UAE史行宫腔镜下宫腔粘连分离术的患者129例。129例患者中，124例资料完整并随访了妊娠结局。本研究首都医科大学附属复兴医院得到伦理委员会的批准(伦理学审批号：2020FXHEC-KY016)，所有入选者均签署知情同意书。

采集患者的月经史、UAE指征、既往刮宫史、生育史。所有患者在术前均进行二维或三维经阴道超声和宫腔镜检查。IUA的严重程度根据美国生育学会(American Fertility Society，AFS)[12]的标准进行评分。随访时间为(31.8±4.5)个月。患者的基本情况见表1。124例患者中，异位妊娠64例，包括宫颈妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠和宫角妊娠；胎盘异常和PPH 57例；子宫肌瘤或子宫腺肌病3例。其中111例(89.5%)患者在UAE后行一次及以上的刮宫术，13例未行刮宫术(10.5%)(5例剖宫产术中出血，1例顺产后出血，4例异位妊娠，3例子宫肌瘤)。

纳入标准：①年龄20～40岁；②有生育要求，排除其他不孕因素；③有UAE史。排除标准：①年龄>40岁或<20岁；②无生育要求；③卵巢功能低下。

1.2 手术方法

所有患者均在静脉麻醉下行宫腔镜下宫腔粘连分离术。术前15～30 min静脉给予间苯三酚注射液80 mg软化宫颈。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，在超声监护下手术，Hegar扩张棒逐渐扩张宫颈至10～10.5号，灌流介质为0.9%(质量分数)氯化钠注射液，膨宫压力设置为100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速为300～340 mL/min，使用8.5 mm等离子电切镜(日本Olympus公司)，电切功率设置为310 W，电凝功率为90 W。术中首先以针状电极分离中央型粘连，然后再分离周围型粘连，使用环状电极切除瘢痕组织，逐步修整宫腔至正常形态，术中注意尽量保护残存的内膜组织。手术结束后，宫腔内常规放置14Fr的Foley导尿管(球囊充气后明确球囊边缘，剪掉超出边缘的多余部分)，球囊中注入0.9%(质量分数)氯化钠注射液3～4 mL，留置5～7 d。

所有患者术后均给予预防性口服抗生素(头孢克洛375 mg，每日2次)5～7 d；并同时口服雌、孕激素(17β-雌二醇4 mg/d，共21 d，在雌激素治疗的后7 d加用地屈孕酮20 mg/d)促进子宫内膜生长。停药后发生撤退性出血，从月经的第5天再开始下1周期，服法同第一周期，激素治疗共两个周期。

手术后1个月、2个月分别使用4.5 mm外鞘硬性宫腔镜进行宫腔镜二探及三探，膨宫压力设置为100 mmHg。如果检查过程中发现宫腔粘连，则在宫腔镜直视下予以钝性分离。

1.3 数据收集

根据患者手术时间，术后随访至少12个月。收集患者术后2个月的AFS评分和月经改善情况，同时随访生殖结局：妊娠率、活产率、自然流产率、早产率、足月产率、胎盘异常(前置胎盘/胎盘粘连/胎盘植入)、产后出血、因产后出血导致的输血、再次UAE和剖宫产同时子宫切除术等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 AFS评分比较

124例患者术前AFS评分为10(8，10)分，术后2个月AFS评分为4(4，6)分，两者比较差异有统计学意义(Z=-9.573，P<0.05)。UAE后有或无刮宫史的患者术前AFS评分、术后2个月AFS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表1 UAE后IUA患者的人口学特征和临床基本情况Tab.1 Demographic and clinical details of subjects following UAE

表2 UAE后有/无刮宫史的IUA治疗的AFS评分Tab.2 AFS score of women undergoing adhesiolysis for IUA following UAE with or without curettage

2.2 月经改善情况

124例患者中，术后62例(50%)月经量改善。患者的月经模式闭经、月经量少和月经量正常，术前分别为25例(20.2%)、99例(79.8%)和0例；术后分别为8例(6.4%)、111例(89.5%)和5例(4.0%)，术后与术前比较差异有统计学意义(χ2=29.605，P<0.001)。

2.3 生殖结局

124例患者中，术后29例(23.4%)妊娠，22例(17.7%)活产，6例(20.7%)自然流产，1例(3.4%)妊娠中。22例活产中，早产9例(31.0%)，足月产13例(44.8%)。22例分娩的患者中，20例(90.9%)发生产科并发症，包括胎盘异常16例(72.7%)，产后出血12例(54.5%)，因产后出血输血5例(22.7%)、再次UAE 3例(13.6%)、剖宫产同时子宫切除术1例(4.5%)。生殖结局详见表3。

表3 UAE后IUA治疗的生殖结局Tab.3 The reproductive outcome of women undergoing adhesiolysis for IUA following UAE n(%)

3 讨论

宫腔粘连是由于各种原因致子宫内膜损伤，引起宫腔部分或全部封闭，导致月经量减少、闭经、不孕、反复流产等，严重影响女性的生殖预后。宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前的标准治疗。综述[13]报道，宫腔镜下宫腔粘连分离术后妊娠率为50.7%，早产率为14.5%，足月活产率为62.8%，早期自然流产率为17.7%。宫腔粘连分离术后的患者妊娠后产科风险明显增加。一项回顾性的队列研究[14]报道了IUA术后的产后并发症，研究组为146例有IUA病史并行宫腔镜下宫腔粘连分离术后妊娠的患者，对照组为292例无IUA病史的患者，与对照组相比，研究组的胎盘异常、PPH的发生率明显增高，且IUA越重，风险越高。

最近一项对照研究[9]评估了UAE治疗PPH后的生殖结局，63例患者与189例(无PPH)进行匹配，发现UAE后的患者再次妊娠间隔明显延长，妊娠率明显降低，再次发生PPH的风险明显增加。

另一项Meta分析[15]探讨了既往UAE治疗与产科并发症之间的关系，483例因PPH行UAE后妊娠的患者，与未接受过UAE的患者相比，既往有UAE史的患者胎盘植入(OR=20.82，95%CI:3.27～132.41)和PPH(OR=5.32，95%CI:1.40～20.16)的发生率均高。UAE治疗可能影响生殖预后并增加产科并发症。那么，既往经历UAE治疗后发生宫腔粘连的患者，生殖预后是否比没有进行UAE治疗的宫腔粘连患者更差?研究[16]表明，UAE后IUA患者宫腔镜下宫腔粘连分离术后临床妊娠率较没有UAE史的IUA患者发生率明显降低，可能是由于UAE损伤了子宫肌层和子宫内膜的血管，因此造成了不良的妊娠结局。

本研究评估了124例既往经历UAE治疗的IUA患者经宫腔镜下宫腔粘连分离术后的生殖结局，结果显示术后临床妊娠率为23.4%，活产率为17.7%，足月活产率为44.8%，早产率高达31%，其中绝大多数经历了严重的产科并发症，主要为产后出血和胎盘异常，产后出血、前置胎盘、胎盘粘连/植入的发生率高达54.5%、9.1%、36.4%，明显高于研究[16]报道的11.4%，2.8%，10.1%，可能是因为本研究的患者术前宫腔粘连AFS评分[10(8，10)分]高，粘连较重，导致产科并发症的发生率高且较严重。

本研究纳入的病例多数(89.5%)在UAE后进行了清宫手术，对于这些病例，无法判断是由于清宫术导致了宫腔粘连，还是UAE和清宫术共同导致了更重的宫腔粘连；此外，应用不同类型的栓塞剂是否对生殖预后有影响尚不确定[17]。但由于本研究为回顾性研究，无法确切了解患者UAE时使用的栓塞剂的具体情况，因此，无法判断既往UAE治疗是否加重了子宫内膜的损伤程度，导致了重度的宫腔粘连；但本研究中纳入的既往UAE治疗的宫腔粘连的患者，无论合并清宫术与否，均为重度宫腔粘连，严重影响了生殖预后。因此，对于尚未完成生育的妇女，建议尽可能不采用UAE治疗，除非出现大出血的情况下，为抢救生命时应用。如果事先预计有大出血的可能，可选择UAE作为预防措施，在手术前子宫动脉内放置球囊做好随时进行栓塞的准备，仅在必要时才进行栓塞治疗，以减少UAE治疗可能造成的对生殖预后的负面影响。

本研究中既往有UAE史的宫腔粘连患者，经宫腔镜下宫腔粘连分离术后仅约1/6的患者可获活产，并且其中绝大多数发生了严重的产科并发症。因此，有UAE史的IUA患者在计划妊娠前，产科医生应与患者进行充分的解释，并做好严密的围产期的监护。