肾虚型心因性勃起功能障碍与注意网络功能障碍的关系

董麟瑞 晏 斌 冯思同 宁艳哲 冯正田 贾竑晓*

(1.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088；2.人脑保护高精尖创新中心 首都医科大学，北京 100069；3.中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091)

勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)指阴茎不能达到或维持足够的勃起以满足正常性生活的需要，是最常见的男性性功能障碍之一，严重影响生活质量及家庭婚姻关系[1]。根据ED发生的原因，可分为器质性、心因性和混合性三类[2]。其中心因性ED(psychogenic ED, pED)病因复杂、发病率高，多伴有神经认知功能损害，并且神经认知功能下降严重影响患者的社会功能，是目前ED研究中的热点[3]。既往研究[4]显示ED患者神经认知功能损害体现在注意和记忆加工过程，表现为对刺激的理解和加工过程变缓。而注意具有复杂的神经机制，包含多个成分，目前最主流的注意网络理论由Petersen等[5]提出，将注意划分为警觉、定向、执行控制三个网络部分。而针对pED的研究尚未明确注意网络受损的具体部分。pED属于中医“阳痿”范畴，其病位在肾，多以肾虚论治。中医学采用补肾治疗pED取得了较好的治疗效果。“肾藏志”，肾志具有专注不移的特性，肾志功能低下会出现注意力障碍，因此肾虚型pED应存在注意网络功能损害。然而，目前肾虚型pED与注意网络功能损害的相关性的文献较少。根据注意网络理论制定的注意网络测试(attention network test, ANT)是目前广泛应用的行为学范式，用来评估个体的注意能力[6]。因此，本研究旨在通过ANT测试pED患者注意网络来探究肾虚型pED与注意网络功能障碍的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年3月至2022年1月中国中医科学院西苑医院男科门诊26例肾虚型心因性勃起功能障碍患者为病例组。同时按照年龄、性别、受教育年限组间匹配的原则，选择24例男性健康者为对照组。入组标准：①符合《中国男科疾病诊断治疗指南(2013版)》[7]的pED诊断标准；②根据《中医临床诊疗术语·证候部分》[8]及《中药新药临床研究指导原则》[9]符合肾虚证的诊断标准；③年龄18～45周岁，右利手；④非器质性病变造成的肾虚证；⑤简明精神病评价量表(Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)<35，焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)<50，抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)<50；⑥无心、肝、肾、血液等系统疾病病史，无偏头痛等慢性疼痛性疾病；⑦近2周未服用治疗性药物。排除标准：①器质性肾虚证患者；②非肾虚证的亚健康人群；③合并心血管、高血压、消化、造血系统、肝、肾等严重原发性疾病者。本研究经首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会审批，伦理审批号：201982FS-2。所有参与者均进行知情同意谈话并签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 勃起功能障碍严重程度评价

本研究采用国际勃起功能问卷-5(International Index of Erectile Function-5,IIEF-5)对肾虚型pED患者的勃起功能进行评价(评分12～21分为轻度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，<7分为重度勃起功能障碍)。

1.2.2 中医肾虚证病情评价

本研究采用根据《中医临床诊疗术语·证候部分》[8]及《中药新药临床研究指导原则》[9]编制的肾虚证证候积分表对患者病情进行综合评价积分，并辨证分为肾阳虚、肾阴虚、肾气虚三个症候群分别积分。其中肾阳虚证包括主症3项：腰膝酸软、性欲减退、畏寒肢冷，次症6项：精神萎靡、夜尿频多、下肢浮肿、动则气喘、舌质淡苔白、脉沉迟，尺无力；肾阴虚证包括主症2项：腰膝酸软、五心烦热，次症8项：眩晕耳鸣、口燥咽干、潮热盗汗、形体消瘦、齿松发脱、遗精早泄、舌质红少苔或无苔、脉细数；肾气虚证包括主症3项：腰膝酸软、神疲乏力、小便频数清长，次症4项：面色淡白、气短、舌淡白、脉细弱或沉弱。主症2项，次症2项即可诊断。主症根据轻、中、重分别积2、4、6分，次症根据轻、中、重分别积1、2、3分。

1.2.3 注意网络测试

1)测试方法：采用Fan等[10]设计的注意网络测试由E-prime实验软件编程，于17英寸台式电脑上运行(被试眼睛距离屏幕60 cm)。整个测试共336次试验，包括练习24次(结果不计入评分)，正式试验312次，约30 min。每次试验以电脑屏幕中央显示中心注视点“+”开始，中心注视点持续400～1 600 ms，接着显示提示或干扰信号“*”100 ms。随后提示或干扰信号“*”消失，屏幕中心再次呈现中心注视点“+”400 ms。最后要求判断方向的靶刺激呈现“←”或“→”。要求受试对象根据不同靶刺激做出不同的判断，按键判断后靶刺激立即消失，开始下一次试验，无论受试者是否做出选择，靶刺激显示不超过2 700 ms。靶刺激出现的情况有三种：单个出现、一行方向一致的5个箭头出现(中间箭头为靶子)、一行出现的5个箭头中间箭头(靶子)与两边箭头方向相反。

2)测试指标：在注意网络测试中，根据不同状态反应时的差值得到警觉、定向和执行控制三个部分的效率值。警觉网络效率等于无提示(干扰)状态反应时减去双重提示(干扰)状态反应时；定向网络效率等于中心点提示(干扰)状态反应时减去空间提示(干扰)状态反应时；执行控制网络效率等于方向不一致的靶刺激状态反应时减去方向一致的靶刺激状态反应时。出现双重提示(干扰)时，提供靶刺激将要出现的信息，从而产生警觉作用。在靶刺激将要出现的位置出现提示，产生了定向作用。被试者在方向不一致靶刺激状态下，反应时较靶刺激一致时延长，相差时间越长则提示执行控制网络功能越差。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组间人口学资料比较

肾虚型pED组患者年龄25～43岁，平均年龄(33.38±4.96)岁；受教育年限9～23年，中位受教育年限16(15,16)年；IIEF-5总分(13.65±3.59)分；肾虚证候积分总分(18.3±7.0)分，肾阳虚证候群积分(8.15±4.86)分，肾阴虚证候群积分(11.23±4.25)分，肾气虚证候群积分(4.85±3.23)分。健康对照组受试者，年龄23～43岁，平均年龄(30.42±5.63)岁；受教育年限9～23年，中位受教育年限16.5(15,18)年。两组间年龄及受教育年限差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 肾虚型心因性勃起功能障碍患者组与健康对照组基本资料比较Tab.1 Basic data of pED patients of KD type and healthy controls

表1 肾虚型心因性勃起功能障碍患者组与健康对照组基本资料比较Tab.1 Basic data of pED patients of KD type and healthy controls

VariablepED patients with KD (n=26)Control(n=24)t/ZPAge/a33.38±4.9630.42±5.631.980.053Education/a16(15,16)16.5(15,18)-1.8840.06IIEF-513.65±3.59---KD scores18.30±7.00---Kidney-Yang deficien-cy 8.15±4.86---Kidney-Yin deficiency 11.23±4.25---Kidney-Qi deficiency 4.85±3.23--- pED: psychogenic erectile dysfunction; KD: kidney deficiency; IIEF-5:International Index of Erectile Function-5.

2.2 注意网络测试结果比较

与对照组相比，肾虚型pED患者组的平均反应时间明显延长、执行控制网络效率值明显增加，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组的正确率、警觉网络和定向网络差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 肾虚型心因性勃起功能障碍患者组与健康对照组的ANT结果比较Tab.2 ANT of pED patients of KD type and healthy controls

表2 肾虚型心因性勃起功能障碍患者组与健康对照组的ANT结果比较Tab.2 ANT of pED patients of KD type and healthy controls

ANTpED patients with KD (n=26)Control(n=24)tPAccuracy/% 0.99(0.97,1) 0.98(0.97,0.99) -1.5750.115Overall mean RT/ms832.44(731.63,903.42) 676.28(611.35,801.54) -2.9520.003Alerting/ms24.15±48.728.52±42.45-0.3370.738Orienting/ms20.32±43.9111.34±56.050.6340.529Executive conflict/ms114.15±43.5873.37±30.183.8160.000 ANT: attention network test;pED: psychogenic erectile dysfunction; KD: kidney deficiency; RT: reaction time.

2.3 肾虚型pED患者ANT结果与各量表评分相关性分析

肾虚型pED患者ANT各指标与IIEF-5总分、肾虚证证候积分总分及肾阴虚、气虚证候群积分均无相关性(P>0.05)。肾阳虚证候群积分与执行控制网络效率值成正比(r=0.408，P=0.039)，详见表3。

表3 肾虚型心因性勃起功能障碍患者组ANT结果相关性Tab.3 Correlation analysis of ANT on pED patients of KD type

2.4 肾虚型pED与ANT关系的多元Logistic回归分析

以是否为肾虚型pED患者作为因变量，以年龄、受教育年限、ANT正确率、平均反应时间、警觉网络效率值、定向网络效率值、执行控制网络效率值作为自变量，Logistic回归分析结果显示，执行控制网络效率值是肾虚型pED的影响因素(P<0.05)，详见表4。

表4 多元Logistic回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis

3 讨论

注意力是认知系统信息加工处理的重要部分，注意的机制十分复杂。警觉网络功能主要维持警觉状态，与额叶相关；定向网络功能主要是指从输入感觉信息中选择信息，从靶刺激中获取位置信息进而产生定向作用，与顶叶相关；执行控制网络主要涉及计划制定、决策、监测、应对冲突、记忆等认知功能，同时该网络对注意控制具有重要作用，其功能与额叶，特别是前额叶密切相关；平均反应时间涉及神经系统对靶刺激作出反应的多个环节，受感觉、知觉、注意等能力的综合影响。Fan等[10]据此设计的注意网络测试已被广泛应用于各领域注意力功能的研究中。但目前利用ANT针对pED患者注意网络功能测验的相关研究较少。

随着性心理学的发展，性响应模型提出，注意力在性活动中的作用被逐渐揭示[11]。大量在脑功能与脑结构的层面上神经影像学的研究[11-12]表明，pED患者可能存在注意力机制异常改变。pED患者内侧前额叶皮质的脑区皮质厚度显著降低，腹内侧前额叶皮质在视频刺激下的神经活性显著增高，内侧前额叶皮质功能连接度降低[13]。部分患者称自己经常在性生活开始前无法集中注意力，或在性生活过程中走神导致无法完成性生活。国内一项针对pED患者的研究[14]显示，33.3%的患者在性生活中时常被其他杂念干扰, 26.7%自觉心不在焉,走神将导致注意控制、解决冲突、执行控制能力下降[15]。因此执行控制功能损害可能是导致肾虚型pED患者勃起功能障碍发生的神经机制之一。本研究显示，肾虚型pED患者组在ANT中平均反应时间显著长于对照组，提示肾虚型pED患者注意力功能下降。肾虚型pED患者的警觉网络、定向网络效率和正确率与对照组间差异无统计学意义。警觉网络效率正常说明pED患者对外界环境变化的觉察能力正常，表明其额叶警觉功能相对正常。定向功能正常说明pED患者顶叶视空间功能无明显异常。

本研究还显示，肾虚型pED患者执行控制网络效率值与肾阳虚证候群积分成正相关，这提示肾阳虚直接影响执行控制功能。pED属于中医“阳痿”范畴，张景岳论阳痿病因提出，“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷”，认为阳痿多由肾阳虚引起[16]。王琦院士[17]将肾阳虚证解释为元阳不足、命门火衰。在中医理论中，“肾藏志”，肾与注意、执行功能密切相关。尹冬青等[18]认为中医“肾藏精、主志”有丰富的神经心理学内涵，肾志使意专不移的能力与注意力密切相关，并提出从肾论治注意缺陷障碍。《素问·灵兰秘典论》记载：“肾者作强之官，伎巧出焉”[19]，“作强”与“伎巧”包含动作灵活、敏捷，强健有力之意，自然包含了注意、执行功能在内的一系列认知神经活动。由此可见，注意力的现代神经心理机制在“肾藏志”理论的认知加工系统的现代认知心理内涵中发挥重要作用。

本研究通过注意网络测试探究了肾虚型pED注意网络功能的异常改变，平均反应时间显著延长、执行控制网络效率显著降低，警觉网络、定向网络效率未见明显异常。执行控制网络、警觉网络均与额叶相关，执行控制网络与前额叶关系更为密切，提示前额叶与pED神经机制紧密相关，而肾阳虚将影响执行控制功能。籍此，本课题组未来的研究将利用磁共振技术进一步明确执行控制网络的脑区位置，进而深化对pED神经机制的理解，为“肾藏志”理论提供更丰富的现代科学研究基础。不足之处在于样本量较小，且纳入被试多为轻度pED患者，未能阐明注意网络功能异常与pED勃起功能严重程度间的关系。本文初步探索并解读“肾藏志”理论注意心理内涵的现代神经心理机制，发现肾阳虚将影响执行控制网络效率，为中医从肾论治pED及其他存在注意功能异常的疾病提供了现代科学依据，丰富了“肾藏志”理论心理内涵。