黄梅凤,袁新春
(南昌大学第一附属医院超声医学科,江西 南昌 330006)
图1 二尖瓣生物瓣毁损 A.术前TEE示二尖瓣瓣叶(箭)脱向左房; B.术前CDFI示二尖瓣大量偏心性反流; C.术后TEE示二尖瓣置换瓣位置、形态正常(箭); D.术后三维TEE示二尖瓣置换瓣位置、形态正常(箭)
患者女,72岁,反复胸闷伴双下肢水肿10余年、加重5天;既往风湿性心脏病史13年、心房颤动病史10年、脑梗死病史1年,二尖瓣生物瓣置换术后12年、心脏起搏器植入术后6年。查体:心律不齐,心音强弱不等,主动脉瓣听诊区第二心音(A2)>肺动脉瓣听诊区第二心音(P2),二尖瓣、三尖瓣听诊区闻及3/6级吹风样收缩期杂音;胸骨正中见20 cm长陈旧瘢痕。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE):二尖瓣瓣叶收缩期脱向左心房,前向血流速度297 cm/s,平均跨瓣压差16 mmHg,CDFI示二尖瓣中度反流,提示二尖瓣生物瓣狭窄并脱垂可能。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)示二尖瓣生物瓣狭窄并脱垂及二尖瓣大量反流(图1A、1B)。超声综合诊断为二尖瓣生物瓣毁损。经股静脉-房间隔行经导管二尖瓣置换术(transcatheter mitral valve replacement, TMVR),于TEE引导下将23#SAPIEN3球式瓣中瓣送至二尖瓣位置并经多切面观察确定后加以释放,瓣膜位置固定,瓣叶开放正常(图1C),前向血流速度127 cm/s,平均跨瓣压差4 mmHg,二尖瓣反流量减少;三维TEE示二尖瓣置换瓣位置、形态正常(图1D)。术后第2天心脏杂音消失;术后第3天复查TTE提示二尖瓣生物瓣功能正常。
讨论目前临床仅将TMVR用于人工生物瓣毁损或合并严重瓣环钙化的二尖瓣病变,尤其外科手术风险高患者。超声可为术前诊断、术中引导及术后评价疗效提供直观的影像学资料。本例前次植入的二尖瓣生物瓣毁损,二尖瓣反流量大,症状明显,需再次更换瓣膜,而患者高龄、合并症多,多学科会诊认为再行开胸瓣膜置换术难度极大,风险极高,以TMVR为佳;超声心动图在术前诊断、术中引导及术后评估均发挥了关键作用。TEE引导房间隔穿刺、输送及释放瓣膜;瓣膜释放后,术中TEE显示二尖瓣反流立即减少至微量,左心房压力骤减,且无明显并发症。TMVR治疗严重二尖瓣病变效果较好,但其长期预后及并发症尚待观察。