肺动脉栓塞伴右心房血栓嵌顿卵圆孔1例

孙娟娟，王志斌

(青岛大学附属医院心脏超声科，山东 青岛 266003)

图1 右心房血栓嵌顿卵圆孔并致肺动脉栓塞 A.非标准剑下双房切面超声心动图(箭示右心房内血栓；RA：右心房；LA：左心房；AO：主动脉；RPA：右肺动脉)； B.非标准心尖四腔心切面超声心动图(箭示右心房内血栓)； C、D.肺动脉CTA图(红圈示肺动脉充盈缺损)

患者男，74岁，胸痛1个月，加重伴呼吸困难半个月，疼痛无放射，无咳血、咯痰及发绀；高血压10年余，脑梗死后1年。查体：血压171/106 mmHg，双下肢轻度水肿。实验室检查：D-二聚体9 530 ng/ml。心电图：非特异性T波异常。超声心动图：右心增大，肺动脉干内径3.0 cm，左肺动脉内径1.4 cm，右肺动脉内径2.1 cm，右肺动脉远端见偏低回声附着，肺动脉收缩压88 mmHg；三尖瓣重度反流，反流束缩流颈宽度0.74 cm，三尖瓣环收缩期位移10 mm，收缩期速度7.0 cm/s；下腔静脉内径2.7 cm，呼吸塌陷率<50%，管腔内未见异常回声附着；右心房内见中等回声条带漂浮，舒张期可进入右心室，根部嵌顿于卵圆孔处；房间隔卵圆窝发育薄弱，向左心房侧膨出(图1A、1B)；考虑肺动脉栓塞、右心房血栓并嵌顿于卵圆孔、房间隔膨出瘤。肺动脉CT血管成像(CT angiography, CTA)：双肺动脉及其分支内见条状充盈缺损(图1C、1D)。下肢血管超声：左侧腘静脉及双侧肌间静脉血栓形成。临床诊断：大面积肺动脉栓塞伴右心房血栓嵌顿卵圆孔，房间隔膨出瘤。

讨论血栓嵌顿或骑跨于卵圆孔处极罕见，仅见于卵圆孔未闭或功能性闭合、同时右心房压力持续性或短暂性高于左心房及血栓由下腔静脉进入右心房时。卵圆孔左心房侧原发隔发育薄弱，类似功能性瓣膜。正常左心房压(8～10 mmHg)高于右心房压(3～5 mmHg)，生理性或病理性因素(如肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等)致右心房压一过性或持续性高于左心房时，可推开左侧薄弱的原发隔而出现右向左分流。右心房下腔静脉开口的解剖位置与卵圆孔相互对应，使栓子可进入卵圆孔；右向左分流时，栓子可进入左心并出现骑跨血栓甚至反常栓塞。本例及文献报道[1-2]的骑跨血栓多伴肺栓塞，提示肺栓塞所致右心压力升高为卵圆孔开放的主要原因，但并非形成骑跨血栓的必要条件。