神经刺激仪联合超声定位腰丛-坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用

李莉

随着医学技术和麻醉技术的不断发展，腰丛-坐骨神经阻滞被广泛应用，并取得一定的效果。但部分患者由于年龄较大，各种器官的储备功能明显下降，常伴有循环、呼吸系统的疾病，容易出现手术和麻醉耐受力明显降低的情况出现[1]。故需要选择一种对患者身体影响较小并有利于术后恢复，准确有效的麻醉方式。目前临床上阻滞定位多依靠神经刺激仪，但无法对患者的腰丛坐骨神经阻滞进行精准定位，容易对患者的神经造成一定程度的损害[2]。有研究显示，由于超声技术的不断发展，神经刺激仪联合超声在腰丛-坐骨神经阻滞手术中临床效果显著，在提高麻醉定位准确性方面具有积极意义[3]。故本次研究将探讨对下肢手术患者行神经刺激仪联合超声定位腰丛-坐骨神经阻滞的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月-2020年12月竹溪县人民医院60例下肢手术患者为研究对象。纳入标准：均无手术禁忌证，并行下肢手术；重要脏器无器质性病变；ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：合并凝血功能障碍；患有精神疾病，无法进行简单的沟通交流，配合完成试验；有相关药物禁忌证；合并严重的全身感染。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。其中观察组男17例，女13例；年龄21 ～73岁，平均（47.02±7.05）岁；ASA分级Ⅰ级18例，Ⅱ级12例。对照组男16例，女14例；年龄22 ～74岁，平均（48.05±7.20）岁；ASA分级Ⅰ级15例，Ⅱ级15例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次试验已由本院医学伦理委员会获准后执行，且患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

术前叮嘱患者禁饮禁食，待患者进入手术室后对其心率、心电图、血压等各项生命指标进行监测，并建立静脉通路，静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433，规格：1 ml∶5 mg）及0.1 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格：2 ml∶0.1 mg）。

对照组在神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经阻滞：患者行侧卧位并将膝盖弯曲，找到髂嵴最高处及脊柱棘突处两者连线的交点处，选择脊柱棘突连线和髂嵴最高处连线的交点，向外4.5 cm处则为腰从穿刺点，找到坐骨神经的穿刺点（股骨大转子和骶裂孔的连线的交点位置）后，设置好神经刺激仪电流（初始为1 mA），按照垂直的方向刺入皮肤，匀速向前直至肌肉出现震颤，在此期间慢慢调整穿刺方向，当电流为0.3 mA时，仍然有肌肉震颤，且回抽无血，注入2 ml含量为0.5%的罗哌卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174，规格：10 ml∶75 mg），3 ～5 min 后未出现不良反应后，继续缓慢注入18 ml罗哌卡因。

观察组在超声引导下联合神经刺激仪行腰丛-坐骨神经阻滞：采用超声对穿刺点附近进行扫描，随后在超声引导下进行神经刺激仪穿刺，将超声探测的频率设置为5 ～7.5 MHz，和对照组相同利用神经刺激仪电流引发肌肉震颤，随后按照超声图像调整针尖位置直至到神经走行的肌肉间隙，回抽无血后注入2 ml含量为0.5%的罗哌卡因，3 ～5 min后未出现不良反应后，继续缓慢注入18 ml罗哌卡因。

1.3 观察指标及评价标准

（1）阻滞情况：记录比较两组阻滞情况，包括阻滞完成时间、阻滞起效时间、维持镇痛作用时间。（2）血流动力学指标：分析比较两组麻醉前（T1）、麻 醉 后 10 min（T2）、 麻 醉 后 30 min（T3）SBP、DBP、HR。（3）疼痛及认知功能：分别采用视觉模拟评分法（VAS）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估两组术后6、12、24 h的疼痛情况和术前术后的认知功能，其中VAS量表总分0 ～10分，分数越高则表示疼痛程度越剧烈；MoCA总分＜26分表示患者认知功能障碍，总分≥26分则表示患者正常。（4）并发症：比较两组术后并发症发生情况，包括恶心、神经损伤、血肿、尿潴留。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，阻滞情况、血流动力学指标、VAS评分、MoCA评分等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症发生率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞情况比较

观察组阻滞完成时间短于对照组，阻滞起效时间早于对照组，维持镇痛作用时间长于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组阻滞情况比较[min，（±s）]

表1 两组阻滞情况比较[min，（±s）]

组别 阻滞完成时间 阻滞起效时间 维持镇痛作用时间观察组（n=30） 10.68±1.60 8.02±1.20 784.24±117.63对照组（n=30） 18.56±2.78 10.16±1.52 712.59±106.88 t值 13.455 6.052 2.469 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组血流动力学指标比较

两组 T1、T2、T3SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

HR（次 /min）组别 DBP（mmHg）T1 T2 T3 T1 T2 T3观察组（n=30） 83.01±12.45 81.62±12.24 82.54±12.38 77.44±11.61 76.15±11.42 75.58±11.33对照组（n=30） 83.07±12.46 81.43±12.21 83.81±12.57 77.35±11.60 77.69±11.65 78.46±11.76 t值 0.018 0.060 0.394 0.030 0.517 0.965 P值 0.985 0.952 0.694 0.976 0.607 0.338

表2（续）

2.3 两组疼痛及认知功能比较

观察组术后6、12、24 h VAS评分均低于对照组（P＜0.05），但两组术前和术后的MoCA评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组疼痛及认知功能比较[分，（±s）]

表3 两组疼痛及认知功能比较[分，（±s）]

* 与本组术后 6 h 比较，P＜0.05。

组别 VAS评分MoCA评分术后6 h 术后12 h 术后24 h 术前 术后观察组（n=30） 1.83±0.27 2.28±0.34 2.41±0.36* 28.51±4.27 28.63±4.25对照组（n=30） 2.57±0.38 3.06±0.45 3.27±0.49* 27.34±4.10 27.42±4.11 t值 8.694 7.574 7.747 1.854 1.919 P值 0.000 0.000 0.000 0.065 0.056

2.4 两组术后并发症比较

对照组出现恶心1例、神经损伤1例和血肿1例，并发症发生率为10.00%；观察组出现恶心3例、尿潴留1例，并发症发生率为13.33%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=0.161，P＞0.05）。

3 讨论

在下肢手术中，腰丛-坐骨神经阻滞被广泛应用，具有麻醉、镇痛效果好、安全性高等优点[4]。从解剖学上来看，人体的腰丛及坐骨神经位置比较深，再加之部分患者体型等诸多因素的影响，按照医生临床经验的盲探式方法来进行定位，容易出现定位不准确的情况发生，从而难以保证阻滞效果和成功率[5]。神经刺激仪的广泛使用，有效提高了神经阻滞的效果，但仍不能将神经及周围组织结构通过可视化进行展现，也不能对麻醉药物的动态扩散情况进行实时观察，故临床研究显示，在降低麻醉神经损伤发生率方面，单采用神经刺激仪效果并不理想[6]。

随着超声技术的发展，该技术被逐渐应用于麻醉的临床工作中，本次研究结果显示，观察组阻滞完成时间短于对照组，阻滞起效时间早于对照组，维持镇痛作用时间长于对照组（P＜0.05），分析原因这可能是因为超声技术能够将患者的血管、神经、解剖结构等图像清晰地显示出来，使医生在手术过程中精准地识别腰丛、坐骨神经和周围组织结构，从而能有效协助穿刺针的推进及移动，以便能随时对穿刺针的位置进行调整，同时能密切观察麻醉药物的扩散情况，保证麻醉药物的精准注射，有利于缩短麻醉完成、起效时间，同时在延长维持镇痛作用时间方面具有积极意义[7]，这与芦海燕等[8]研究结果一致。农兰依等[9]在研究中发现，神经刺激仪联合超声在下肢腰丛-坐骨神经阻滞中不会对患者的血压和心率产生影响，究其原因可能是因为联合超声技术，能有效实现可视化的引导与定位，并通过对麻醉药物的扩散进行动态化观测，利用实时调整针刺位置，让麻醉药物充分在神经束周围集中，准确注入麻醉药物，在稳定患者血流动力学水平方面具有积极意义。本次研究中两组T1、T2、T3SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05），这与代晨旭等[10]研究结果相符。本次研究结果还显示，观察组术后6、12、24 h VAS评分均低于对照组（P＜0.05），两组术前和术后的MoCA评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），提示神经刺激仪联合超声定位腰丛-坐骨神经阻滞在优化患者术后镇痛效果方面具有积极意义，究其原因这可能是因为利用超声技术进行定位能获得较高的准确度，能让麻醉药物直接作用于目标神经组织，从而在提高了镇痛效果的同时不会对患者的认知功能产生影响[11]。相关研究显示，超声联合神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞应用于股骨手术患者，有利于延长术后的镇痛时间，且不会增加对认知功能的损害，这与本次研究结果相符[12-14]。在并发症发生情况方面，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示采用神经刺激仪联合超声定位腰丛-坐骨神经阻滞并不会增加并发症发生风险，具有较好的安全性，这可能与联合引导技术能动态对麻醉药物的扩散情况进行动态观察，可调整麻醉针尖位置使麻醉药物得以精准注入有关[15]。

综上所述，对下肢手术患者行神经刺激仪联合超声定位腰丛-坐骨神经阻滞，其镇痛效果理想，且不会对患者的血流动力学和术后认知功能产生影响，也不会增加并发症发生率，具有较好的安全性，值得在临床推广和应用。