重复经颅磁刺激联合康复治疗对孤独症儿童行为状态的影响

黄雅婷，李 梅，冯 君

玉林市妇幼保健院儿童保健科（中国玉林 537000）

孤独症（自闭症）是儿童常见的神经发育性疾病，好发于婴幼儿时期，以社会交往、语言、行为等功能障碍为主要表现，多伴有智力发育落后，严重者甚至自伤及自杀，严重危害患儿健康及成长［1］。目前，孤独症尚无特效疗法，一般采取特殊教育、康复训练等对症干预手段，可改善患儿病情，但其疗效一般，仍有部分患儿存在行为异常状况，因而如何提高疗效、改善患儿行为状态具有重要的临床意义［2］。重复经颅磁刺激是一种新型的物理疗法，已逐渐被应用于神经康复领域中，具有促进神经发育及功能恢复的作用，但其对孤独症患儿行为状态的改善作用尚未明确［3］。本研究通过给予孤独症患儿重复经颅磁刺激联合康复治疗，观察治疗效果及其对患儿行为状态的影响，旨在为临床治疗选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象和分组

选取2020年4月—2020年9月于玉林市妇幼保健院儿童保健科门诊接受治疗的孤独症患儿120例，依据随机表分为重复经颅磁刺激联合常规康复治疗组（磁康复组）和常规康复治疗组（对照组），每组60例。纳入标准［4］：① 符合美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》［Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders （Fifth Edition）, DSM-5］中孤独症的诊断标准；② 年龄3～6岁；③ 无肢体功能障碍并可配合完成治疗；④ 监护人签署知情同意书。排除标准：① 儿童多动症、Rett综合征等其他精神运动发育疾病；②心、肝、肾等器官的严重疾病；③ 中途退出或未完成治疗者；④ 癫痫、脑出血、脑梗死等脑部疾病。本研究经玉林市妇幼保健院伦理委员会批准（批准号：20190102）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予常规康复治疗，即依据病情、社会能力、发育等制定个性化康复治疗方案，主要包括特殊教育（正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法等教育）、康复训练（行为、社交、言语、感觉统合等训练），2～3 h/次，1次/d，共3个月。

1.2.2 磁康复组 在常规康复治疗的基础上给予重复经颅磁刺激治疗。先取仰卧位检测患儿运动阈值（motor threshold, MT），再设置参数如下：部位为单侧背外侧前额叶皮层（前6周刺激左侧，后6周刺激右侧），强度为90%MT，频率1 Hz，磁脉冲为400个/次，磁脉冲间隔为每10个间隔20次，时长为20 min/次；1次/d，5次/周，共12周。

1.3 指标观察

1.3.1 治疗效果 采用孤独症治疗评估表（autism treatment evaluation checklist, ATEC）［5］进行评估。量表共4个维度，采用人工计分法，评分越高则疗效越差。治疗12周后ATEC评分，较治疗前下降＞ 50%为显效,下降30%～50%为有效，下降＜ 30%为无效，显效和有效均属有效。量表的Cronbach’sα信度系数为0.892。

1.3.2 孤独症症状 于治疗前及治疗6、12周时，采用儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale, CARS）［6］进行评估。量表共15个项目，采用人工计分法，评分越高则孤独症症状越严重。量表的Cronbach’sα信度系数为0.887。

1.3.3 发育商（developmental quotient, DQ） 于治疗前及治疗6、12周时，采用0～6岁儿童神经心理发育量表［7］进行评估。采用人工计分法，评分越高则智力越高。量表的Cronbach’sα信度系数为0.894。

1.3.4 行为状态 于治疗前及治疗6、12周时采用孤独症行为量表（autism behavior checklis,ABC）［8］进行评估。量表共5个维度，采用人工计分法，评分越高则行为状态越差。量表的Cronbach’sα信度系数为0.893。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

磁康复组和对照组性别构成、年龄、病程等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 磁康复组和对照组一般资料比较

2.2 治疗有效率

治疗12周后，磁康复组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 磁康复组和对照组治疗效果比较n（%）

2.3 CARS、ABC评分及DQ

磁康复组与对照组治疗前CARS评分无显著差 异（P＞0.05）。2组 治 疗6、12周 的CARS和ABC评分均低于治疗前，DQ高于治疗前；磁康复组治疗6、12周的CARS和ABC评分均显著低于对照组，DQ高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

表3 磁康复组和对照组CARS、ABC评分及DQ比较±s

表3 磁康复组和对照组CARS、ABC评分及DQ比较±s

注：①P＜0.05，与治疗前比较。

项目 对照组（n=60） 磁康复组（n=60） t值 P值CARS评分/分治疗前 44.28±4.15 44.01±4.03 0.362 0.718治疗6周 40.17±3.69① 36.25±3.21① 6.208 ＜0.001治疗12周 35.28±3.05① 30.57±2.83① 8.769 ＜0.001 ABC评分/分治疗前 98.27±9.62 99.32±9.75 0.594 0.554治疗6周 89.41±8.15① 82.16±7.59① 5.043 ＜0.001治疗12周 83.24±7.82① 75.17±7.04① 5.941 ＜0.001 DQ治疗前 57.39±4.71 57.01±4.48 0.453 0.652治疗6周 62.71±5.08① 67.56±5.24① 5.148 ＜0.001治疗12周 65.62±5.19① 70.89±5.57① 5.362 ＜0.001

3 讨论

孤独症的病因尚未完全明晰，主要与遗传、脑器质、神经生化、免疫等因素有关，因无特效疗法，且缺乏专业治疗，约60%的患儿成年后不能自理，加之近年来包括我国在内的世界各国孤独症患病率显著升高，故如何有效治疗该病的临床意义重大［9-10］。特殊教育、康复训练等康复疗法是孤独症患儿的主要疗法，通过有效刺激大脑皮层神经元（尤其是增加神经元间的连接和神经通路）的反应性而改善患儿病情，其疗效已逐渐被肯定［11-12］。在临床治疗中，孤独症的康复治疗效果存在较大的个体差异，有10%～40%患儿的疗效欠佳，孤独症症状未能有效缓解，尤其是神经发育障碍未能有效改善，常可导致异常行为状态持续至患儿成年，严重危害儿童的健康成长，并给其家庭及社会带来沉重负担［13-14］。

有研究［15-16］显示，重复经颅磁刺激是一种具有非侵入性、安全、无痛特点的物理疗法，通过聚焦磁场作用于脑功能区，可产生促进神经突触发育、神经递质的传递及基因表达和调节神经活动兴奋性等作用，已被应用于神经疾病的辅助治疗中，有助于改善康复效果。

本研究结果显示，磁康复组治疗有效率高于对照组；2组治疗6、12周时CARS评分均低于治疗前，且磁康复组低于对照组，表明重复经颅磁刺激联合康复治疗可提高孤独症患儿的治疗效果，能够改善患儿的孤独症症状，这与相关研究［17-18］显示的联合重复经颅磁刺激可提高儿童孤独症疗效的结论基本相似。这可能是由于特殊教育、康复训练等康复治疗能够在一定程度上改善孤独症患儿的症状，而联合重复经颅磁刺激则能够有效促进患儿局部脑神经组织修复，尤其是可能促进了损伤状态下脑神经组织的修复，从而提高了治疗效果，改善患儿的症状［19-20］。

此外，本研究还发现磁康复组和对照组治疗6、12周时的DQ高于治疗前，且磁康复组高于对照组；2组治疗6、12周时的ABC评分低于治疗前，且磁康复组低于对照组，表明重复经颅磁刺激联合康复治疗可改善孤独症患儿发育商和行为状态。据相关研究［15-16］报道，背外侧前额叶皮层是额叶是决策、认知、连接认知、目标维持及动作控制中的重要功能区，参与社会公平准则中信息整合后的行为组织过程、记忆、选择的这一反应机制，对调控孤独症病患社会行为状态具有重要作用。因此，本研究联合重复经颅磁刺激治疗中，可能通过刺激孤独症患儿背外侧前额叶皮层能够促进该区域脑神经组织的修复，引起神经环路的兴奋性改变及增加神经间的连接，尤其是可能有效地激活了脑部肢体对应运动皮层的神经元，进而增强初级运动皮质中神经元的兴奋程度及完成运动功能的重组，有利于调节患儿各感觉器官的敏感度及功能正常化，从而有效调节修正患儿的动作和行为。

综上所述，重复经颅磁刺激联合康复治疗可提高孤独症患儿的治疗效果，改善患儿的症状、发育商和行为状态，值得临床推广。本研究存在样本数较少等局限性，还需更深入、更大样本的研究。