老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的影响因素

傅珊珊 黄泽清 (中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院麻醉科，辽宁 沈阳 110042)

全麻是目前肺癌根治术中最常用的麻醉方式，具有麻醉效果好、干扰性小的优点，而机械通气是在全麻下使用呼吸机维持患者氧合与气道通畅的重要手段〔1〕。但由于机械通气过程中会对患者血流动力学、呼吸功能造成一定影响，尤其是老年患者，呼吸功能相对较差，术后更容易产生多种并发症，影响患者预后〔2,3〕。因此，分析老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的影响因素，并采取预防性干预措施，对改善患者预后具有重要临床意义。本研究拟分析老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选择2015年12月至2020年12月中国医科大学肿瘤医院40例拔管延迟的老年全麻下肺癌根治术患者资料纳入拔管延迟组；将同期我院收治的40例正常拔管的老年全麻下肺癌根治术患者资料纳入正常拔管组。纳入标准：①在全麻下行单孔腔镜肺癌根治术，且经手术病理检查确诊为肺癌；②首次诊断为肺癌；③美国麻醉医师协会分级〔4〕Ⅰ～Ⅱ级；④肿瘤淋巴结转移(TNM)分期〔5〕为Ⅲa期以下；⑤所有患者为同一麻醉医师进行麻醉；⑥拔管延迟组2 h内未拔除气管插管。排除标准：①合并严重心血管疾病，如冠心病、心力衰竭等；②行全肺切除及未进行气管插管；③合并其他恶性肿瘤；④患有肺结核、支气管哮喘、肺气肿等其他肺部疾病；⑤术前接受放化疗、靶向治疗等肿瘤相关治疗。拔管延迟组男25例，女15例；年龄61～83岁，平均(68.37±2.52)岁。正常拔管组男24例，女16例；年龄60～82岁，平均(68.43±2.57)岁。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 两组均在全麻下行单孔腔镜肺癌根治术：肺上叶、中叶病变，于第4肋间腋中线处作3～4 cm切口；肺下叶病变，于第5肋间腋中线至腋前线作3～4 cm切口；逐层切开皮肤后，将肋间肌切断进入胸腔，在胸腔镜下行肺叶切除术；常规止血后放置胸腔引流管，常规缝合切口；术后使用抗生素3～5 d预防感染。

1.3基线资料收集方法 查阅80例患者病历资料，统计并记录患者吸烟指数、体重指数、合并疾病(高血压、糖尿病等基础疾病)、术前肺功能、尿量、麻醉时间、单肺通气时间、病理类型、术中输血情况。

1.4检查、判定方法 (1)吸烟指数=吸烟年数×每天吸烟支数。(2)肺功能检查方法：术前1 w内使用肺功能仪(广州畅呼医疗器械有限公司，型号：PUS201)测定患者第1秒用力呼气量(FEV1)；正常值为(3.18±1.17)L(男性)，(2.31±0.48)L(女性)。(3)尿量减少参照《内科学》〔6〕判定：尿量持续6 h以上低于0.5 ml/(kg·h)为尿量减少。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组体重指数、合并疾病、麻醉时间、病理类型及术中输血情况差异无统计学意义(P>0.05)；拔管延迟组吸烟指数、单肺通气时间高于正常拔管组，尿量减少比例高于正常拔管组，术前FEV1低于正常拔管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的单项Logistic回归分析 将老年全麻下肺癌根治术后拔管情况作为因变量(1=拔管延迟，0=正常拔管)，将吸烟指数、尿量、术前FEV1、单肺通气时间作为自变量，其中尿量情况：1=尿量减少，0=尿量正常；经单项Logistic回归分析结果显示，吸烟指数高、尿量减少、单肺通气时间长是老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的危险因素(OR>1，P<0.05)，术前FEV1高是保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较

2.3老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的多元Logistic回归分析 将老年全麻下肺癌根治术后拔管情况作为因变量(1=拔管延迟，0=正常拔管)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入吸烟指数、体重指数、尿量、术前FEV1、单肺通气时间，建立多元Logistic回归模型，结果显示，吸烟指数偏高、尿量减少、单肺通气时间过长是老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的危险因素(OR>1，P<0.05)，术前FEV1高是保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟的多元Logistic回归分析

3 讨 论

拔管延迟在老年患者全麻下肺癌根治术后较为常见，气管插管保留2 h以上，则容易对循环系统、呼吸系统造成损伤，导致呼吸机相关性肺炎、肺纤维化、呼吸机依赖、心律失常等并发症，不仅影响患者术后康复，也导致住院时间延长，增加患者经济负担〔7〕。因此，对老年全麻下肺癌根治术后患者拔管延迟的影响因素进行分析，采取干预措施以实现早期拔管至关重要。

本研究结果显示，老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟与患者吸烟指数、尿量减少、术前FEV1、单肺通气时间相关。分析原因，吸烟指数：由于烟草燃烧后有大量尼古丁、一氧化碳等物质产生，吸烟指数高的患者，可引起支气管、气管黏膜损伤，降低纤毛活力，并增强杯状细胞分泌功能，影响气管平滑肌的收缩，甚至造成细胞发生坏死，导致气管狭窄〔8〕。同时烟草燃烧后的颗粒可刺激肺泡巨噬细胞，导致大量炎性因子释放，促使肺纤维化的发生；且有害物质进入体内后，可影响机体自主神经功能，导致心肌氧含量下降，心肌缺血缺氧，从而影响患者拔管时间，造成拔管延迟〔9,10〕。因此，针对吸烟指数偏高的患者应加强戒烟劝导，提高患者对吸烟危害的认知度，并组织戒烟成功者进行经验共享，为患者树立正确的戒烟观念，帮助患者戒烟行为的实施。尿量：尿量减少多见于肾功能不全患者，而全麻药物通常是经肾脏代谢排出，当患者肾功能异常时，可导致麻醉药物在体内积聚〔11〕。同时尿量减少可引起代谢性酸中毒，高浓度氢离子会抑制钙离子结合肌钙蛋白，而降低心肌收缩功能，减少心搏输出量，并降低外周血管对活性物质的反应性，增加肺血管阻力，对肺组织造成损伤；而酸中毒也会抑制中枢神经，使患者出现感觉迟钝、肌肉无力、嗜睡等抑制效应，延长拔管时间〔12,13〕。因此，在老年患者肺癌根治术前应严格监测、控制患者尿量，针对尿量减少患者，根据尿量采取相应的干预治疗，如药物治疗、中医疗法等，必要时采取血液透析改善患者肾脏功能。术前肺FEV1：老年患者多数存在肺功能较差的情况，而术前肺功能异常提示肺储备功能较差，与肺功能正常的患者相比，吸气、呼气阻力相对更高，更易导致缺氧状态及二氧化碳潴留，进一步损害肺功能〔14〕。且在进行肺癌根治术时，由于手术操作会对肺组织产生牵拉，造成机械性损伤，加上需要切除部分肺组织，可使患者肺功能进一步降低，从而增加呼吸功，易导致呼吸肌功能障碍，需要对于术后拔管指征进行更长时间的观察，导致拔管延迟〔15〕。针对术前肺功能异常的患者，可通过使用氨溴索、特布他林等药物改善患者肺功能，并可在术前指导患者进行呼吸功能锻炼，如爬楼梯、吹气球、体操等全身锻炼，并增加加压式腹式呼吸训练，对呼吸肌进行特异性锻炼，从而提高患者肺功能，降低拔管延迟发生率。单肺通气时间：肺癌根治术中单肺通气是常用的通气技术，能为操作者提供更加开阔的手术视野，有利于降低术中副损伤的发生风险〔16〕。但在单肺通气过程中，由于需要进行反复肺萎陷、复张，当通气时间过长时，易导致通气血流比例失衡，引起低氧血症，从而影响肺泡上皮细胞功能、形态，促使其裂解、凋亡，导致肺组织缺氧，影响拔管时间〔17,18〕。针对单肺通气患者，应充分评估患者术前肺功能，重视患者麻醉管理，根据患者具体情况尽量缩短单肺通气时间，以降低拔管延迟的风险。

综上，老年全麻下肺癌根治术患者拔管延迟与其吸烟指数、尿量减少、术前肺功能及单肺通气时间密切相关，应在术前充分评估患者情况，采取相应干预措施，预防延迟拔管的发生。