支架植入术联合导管接触性溶栓治疗髂静脉狭窄并下肢深静脉血栓的临床价值

张目显，张桂阳

阳谷县人民医院导管室，山东阳谷 252300

下肢深静脉血栓形成好发于老年、肥胖、长期卧床及接受大手术治疗等人群，其进展为血栓后综合征不仅会造成下肢深静脉管腔阻塞，还将出现不可逆性静脉瓣膜和管壁的功能障碍[1]。研究证实及时有效清除绝大多数（90%以上）血栓能显著降低血栓后综合征发生风险，进而促进静脉功能的恢复[2-3]。目前临床上针对髂静脉重度狭窄合并急性深静脉血栓形成者，可通过多种方法进行血栓清除、血管再通，主要方法包括经皮腔内血管成形术、导管接触性溶栓和经皮机械性血栓清除术等手段，其各有优劣[4]。该研究选择2020 年2—10 月该院收治的髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者80 例为研究对象，主要探讨支架植入术后导管接触性溶栓治疗髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的80 例髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成患者为研究对象。纳入标准:均通过下肢血管超声检查确诊，发病时间在1周内，血管造影提示脐静脉狭窄率超过70%，既往体健。排除标准:合并溶栓治疗相关禁忌证、对拟定药物过敏、严重肝肾功能不全、精神疾病等患者。该研究所有入组者均通过医院医学伦理委员会批准并签署入组同意书。按照随机数表法分为两组，各40例。观察组：男22 例，女18 例；年龄42～66 岁，平均(53.8±4.1)岁；病程1～7 d，平均（4.5±1.3）d；左侧16 例，右侧24例。对照组：男23 例，女17 例；年龄41～65 岁，平均(53.7±4.0)岁；病程1～7 d，平均（4.6±1.2）d；左侧15例，右侧25 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组实施下腔静脉滤器植入。所有入组者均在数字减影血管造影(DSA)引导下进行，术中保持患者仰卧位并于局部麻醉下实施手术，通过Seldinger技术进出股静脉穿刺并造影，明确双肾静脉开口位置，将其置于肾静脉开口下方1.5 cm部位，释放滤器并再次造影，明确下腔静脉的通畅情况。观察组实施支架植入术后导管接触性溶栓，并根据深静脉血栓部位、范围决定溶栓导管置入。术中应用4F溶栓管通过导管鞘置入靶血管，确保溶栓管溶栓段位于血栓上段，再次造影确定溶栓管位置后注入30万单位尿激酶，联合低分子肝素钠皮下注射4 000 U/12 h。并在留置溶栓导管期间每间隔1 d 复查下肢深静脉造影，明确治疗效果。术后继续给与华法林1年，维持国际标准化比值(INR)2～3。

1.3 观察指标

比较两组下肢消肿比例、静脉通畅程度和溶栓耗时，治疗前后D-二聚体和纤维蛋白原水平，统计两组并发症，比较随访1 年两组髂静脉狭窄复发率和临床整体有效率。

1.4 评定标准

消肿率在术后1 周进行评估，指标为术前患肢肿胀周径差与术后患肢周径之差值除以术前患肢肿胀周径差。血管通畅程度评估分为3 个等级，其中完全闭塞为2 级，评分2 分；部分闭塞为1 级，评分1分；完全通畅为0级，评分0分。临床治疗有效评估标准：治疗后患者临床症状显著改善，患侧肢体周径相对正常侧肢体周径＜3 cm，且血管造影提示血管通畅率＞90%，血液回流无障碍。术后并发症主要包括鼻出血、泌尿系统出血、皮下出血、颅内出血及肺栓塞总比例。

1.5 统计方法

使用SPSS 20.0 统计学软件处理数据,符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者下肢消肿比例、静脉通畅程度和导管溶栓耗时比较

观察组下肢消肿比例大于对照组，静脉通畅程度优于对照组，溶栓耗时短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者下肢消肿比例、静脉通畅程度和导管溶栓耗时比较(±s)Table 1 Comparison of lower extremity swelling ratio,venous patency and catheter thrombolysis time between two groups of patiens(±s)

表1 两组患者下肢消肿比例、静脉通畅程度和导管溶栓耗时比较(±s)Table 1 Comparison of lower extremity swelling ratio,venous patency and catheter thrombolysis time between two groups of patiens(±s)

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2.2 两组患者治疗前后D-二聚体和纤维蛋白原水平比较

治疗前，两组D-二聚体和纤维蛋白原水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组D-二聚体和纤维蛋白原水平均低于治疗前和治疗后对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后D-二聚体和纤维蛋白原水平比较[(±s),g/L]Table 2 Comparison of D-dimer and fibrinogen levels before and after treatment in the two groups of patiens [(±s),g/L]

表2 两组患者治疗前后D-二聚体和纤维蛋白原水平比较[(±s),g/L]Table 2 Comparison of D-dimer and fibrinogen levels before and after treatment in the two groups of patiens [(±s),g/L]

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2.3 两组患者并发症比较

观察组发生鼻出血、泌尿系统出血、皮下出血、颅内出血及肺栓塞的总比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症比较Table 3 Comparison of complications between the two groups of patiens

2.4 随访1 年两组患者髂静脉狭窄复发率和临床整体有效率比较

随访1 年，观察组髂静脉狭窄复发率低于对照组，临床整体有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 随访1年两组患者髂静脉狭窄复发率和临床整体有效率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the recurrence rate of iliac vein stenosis and the overall clinical effective rate between the two groups of patiens after 1-year follow-up[n（%）]

3 讨论

急性髂静脉血栓形成是引起髂静脉狭窄最常见的原因，其可能是髂动脉压迫所致[5]，亦可能因髂动脉持续搏动导致髂静脉受压[6]，慢性炎症反应、髂静脉血管内皮损伤，而引起静脉内膜增生、纤维化最终导致髂静脉狭窄，并进一步促进髂静脉血栓加重[7]。对合并急性深静脉血栓形成的髂静脉者目前治疗多以早期溶栓血管再通治疗为主，尤其是针对急性髂静脉血栓形成合并下肢深静脉形成者[8]，单纯的溶栓治疗无法完全解除髂静脉狭窄，其治疗周期长，出血风险高，尤其是治疗后无法使狭窄血管有效再通继而直接影响血栓消除效果，导致治疗周期长、药物用量过大等[9]。

针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者，该研究对照组实施下腔静脉滤器植入，观察组则行支架植入术后导管接触性溶栓治疗，观察组下肢消肿比例(68.5±3.9)%大于对照组的（60.7±2.4）%（P＜0.05），静脉通畅程度为（0.8±0.1）分优于对照组的（1.5±0.2）分（P＜0.05），溶栓耗时为（3.2±0.3）d 短于对照组的（4.5±0.4）d（P＜0.05），马蓓洁等[10]研究称针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者行支架植入术后导管接触性溶栓，可显著提高静脉通畅度评分至（0.8±0.1）分，缩短溶栓耗时至（2.5±0.3）d，两者研究结果相似。提示支架植入术后导管接触性溶栓治疗，相对下肢静脉滤器植入者，对消除下肢肿胀、确保静脉通畅性，缩短血栓消除时间有重要价值。

治疗后观察组D-二聚体和纤维蛋白原水平分别为（3.6±0.1）g/L和（2.5±0.1）g/L均低于治疗前和治疗 后 对 照 组 的（5.4±0.2）g/L 和（3.3±0.2）g/L（P＜0.05）。谭强等[11]研究提示，针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者行支架植入术后导管接触性溶栓，治疗后D-二聚体水平为（3.5±0.2）g/L，纤维蛋白原水平为（2.5±0.1）g/L，两者结果相一致。说明支架植入术后导管接触性溶栓治疗髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成，其可有效降低体内凝血相关因子水平，避免机体高凝状态。

观察组发生鼻出血、泌尿系统出血、皮下出血、颅内出血及肺栓塞的总比例为5.0%显著低于对照组的27.5%（P＜0.05）。提示支架植入术后导管接触性溶栓治疗髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成，并发症相对较少，安全性高。此结果与李勇辉等[12]认为针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者行支架植入术后导管接触性溶栓，降低并发症总发生率至5 例（总计入组100 例患者），总比例为5.0%以内的结果相符。该研究中随访1年，观察组髂静脉狭窄复发率为2.5%低于对照组的22.5%（P＜0.05），临床整体有效率为38 例(95.0%)高于对照组的28 例(70.0%)（P＜0.05）。邢越等[13]研究认为针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者行支架植入术后导管接触性溶栓治疗，其术后复发率为3.0%，且临床整体有效率为95.0%，两者研究结果具有显著相关性。进一步说明支架植入术后导管接触性溶栓治疗髂静脉重度狭窄伴急深静脉血栓形成，其临床效果显著，治疗后复发率低。

该研究针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成者，实施支架植入术后导管接触性溶栓治疗，其在髂静脉内置入支架可充分地对血栓狭窄部位进行开放，减少侧支回流血量，并增加髂静脉血流量，结合尿激酶溶栓避免药物流失，更有效减少尿激酶用量，同时结合开放后的血流速度增加，加快对血栓的冲刷作用，更利于促进血栓的消除[14]。所置入的支架对髂静脉有显著的支撑效应，可有效提升血栓清除效率，缩短住院时间[15-16]，在一定程度上有提高溶栓药物压力作用的价值[17]。其所置入的支架还能对血栓产生附加的机械破坏作用，增加溶栓药物与血栓的接触面积，对提高尿激酶渗透性确保溶栓效果有重要价值[18]。

综上所述，针对髂静脉重度狭窄伴急性深静脉血栓形成，实施支架植入术后导管接触性溶栓治疗，其溶栓效果可靠，并发症少，且治疗后复发率低。