糖尿病足溃疡患者治疗延迟现状及其预测因素

李翔，许樟荣，陆祖谦，张美，孙丽慧，王爱红

(中国人民解放军战略支援部队特色医学中心内分泌科，北京100101)

足溃疡是糖尿病足病最常见的形式，糖尿病患者一生中发生足溃疡的风险约为25%，其中约5%的患者可能会被截肢[1]。我国糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，总截肢率为19.03%[2]。因此，发生糖尿病足溃疡后应尽快就诊并及时接受专科处理以降低截肢率。本研究试图通过对本中心糖尿病足溃疡患者就诊情况进行分析，以了解目前糖尿病足溃疡患者就诊延迟的现状，旨在探讨糖尿病患者治疗延迟的预测因素，以提高对糖尿病足溃疡的处理能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2013年1月至2019年2月在中国人民解放军战略支援部队特色医学中心糖尿病中心首次住院治疗的糖尿病足溃疡患者476例并进行回顾分析。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合世界卫生组织(World Health Organization, WHO)1999年2型糖尿病的诊断标准；(3)足部或踝关节至少存在一个溃疡(定义为皮肤损害导致的开放性伤口，包括坏死或坏疽)。排除标准：(1)皮肤损害表现为水疱或真菌感染；(2)住院的主要原因不是糖尿病足溃疡；(3)存在精神疾病或严重认知功能障碍。如果患者存在多个溃疡，最严重的溃疡被设定为研究目标。

1.2 方法

收集入选患者的一般人口学资料(年龄、性别、糖尿病病程、溃疡发现的时间、初次就诊及转诊时间、吸烟等)、临床资料(溃疡的部位、面积、深度及是否合并感染等)、实验室检查结果(血常规、生化检查和糖化血红蛋白)。

采用SINBAD评分[3,4]评估溃疡的严重程度。SINBAD评分系统根据溃疡面积、深度、细菌感染、动脉病变和神经功能丧失以及部位分别赋予0或1分，最高评分6分，≥3分认定为严重溃疡。如果患者存在多个溃疡，程度最严重的溃疡被用于SINBAD评分系统。

1.3 就诊延迟的判断

患者延迟定义为发现溃疡至首次医疗机构就诊的时间，专业延迟定义为首次医疗机构就诊至转诊至本中心就诊的时间。根据本研究中糖尿病足溃疡患者就诊时间的分布，分别将患者延迟的最高四分位值32 d和专业延迟的最高四分位值40 d定义为严重患者延迟和严重专业延迟。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 纳入研究患者的基本特征

共476例患者被纳入本研究，其中男性306例(64.3%)，女性170例(35.7%)；平均年龄(61.7±11.4)岁；SINBAD评分≥3分的严重溃疡患者424例(89.1%)。详见表1。

表1 纳入研究患者的基本特征

2.2 2组患者就诊延迟情况比较

2.2.1 患者延迟 所有患者的患者延迟中位数时间为14 (1～354)d，分析表明仅33.2%(158/476)的糖尿病足患者能够在足溃疡发生1周内就诊，48.7%(232/476)的糖尿病足患者在2周后就诊。轻度溃疡患者其患者延迟中位数时间显著短于严重溃疡患者[8(4～30)和15(7～33.75) d，P=0.015]，但是就诊时间分布上差异无统计学意义(表2)。

表2 根据SINBAD评分的患者延迟比较

2.2.2 专业延迟 230例转诊至本中心的患者其专业延迟中位数时间为16(1～359)d，74.3%(171/230)的患者在治疗1周后转诊至本中心进一步治疗，54.8%(126/230)的患者在治疗2周后转诊至本中心进一步治疗。轻度溃疡患者的专业延迟中位数时间与严重溃疡患者[14.5(9.25～33.75)和16.5(7～42.75)d]比较，差异无统计学意义。2组专业延迟分布比较，差异无统计学意义(表3)。

表3 根据SINBAD评分的专业延迟比较

2.3 严重患者延迟和严重专业延迟的相关因素

2.3.1 严重患者延迟的相关因素 患者延迟>32 d被定义为严重患者延迟。单因素分析显示年龄、糖化血红蛋白、糖尿病病程与严重患者延迟相关(表4)；多因素分析后提示年龄、糖化血红蛋白是严重患者延迟的独立预测因素(表5)。

表4 溃疡严重患者延迟和严重专业延迟的单因素分析

表5 溃疡严重患者延迟和严重专业延迟的独立预测因素

2.3.2 严重专业延迟的相关因素 专业延迟>40 d定义为严重专业延迟。糖化血红蛋白水平、白细胞总数、血清白蛋白水平与严重专业延迟相关(表4)；而糖化血红蛋白是严重专业延迟的独立预测因素(表5)。

3 讨 论

国际糖尿病足工作组发布的糖尿病足临床指南指出，对于严重感染缺血的糖尿病足，时间就是肢体，时间就是生命[3]。但是，就诊延迟的原因复杂，既有患者的原因即患者延迟[5-7]，也有医疗的因素即专业延迟[8-10]。目前，各指南并未对就诊延迟的定义给出一致且明确的推荐。2019年英国及爱尔兰血管学会推荐对于需要住院治疗的下肢缺血病变或糖尿病足溃疡(严重病变伴或不伴感染)应在2 d之内就诊，并在5 d之内进行血管重建，而对于不需要住院的稳定性下肢血管病变或表浅溃疡应在7 d之内进行评估，并在就诊后14 d之内进行血管重建[11]。但2019中国糖尿病足防治指南中并未明确延迟的定义，因此本研究中根据患者就诊时间的分布将最高四分位值作为显著就诊延迟的切点。

本研究中患者延迟的中位数时间为14 d，短于国内2014年Yan等[12]报告的46.5 d，这可能得益于近些年国家、社会对全民健康尤其是对包括糖尿病在内的慢性病的重视，使得我国医疗条件较前明显改善，同时对糖尿病患者教育的加强也使得患者对糖尿病及其并发症危害的认识明显提高、就诊意识明显增强。本研究中首诊于其他医疗机构的患者其患者延迟中位数时间明显更短(12和19.5 d，P<0.001)，6 d内就诊的比例更高，且32 d以上就诊的比例更低，这可能归咎于我国医疗机构中尚未普及糖尿病足专科，导致部分患者希望立即得到专科治疗却反而耽误了就诊时间。而在英国27%的糖尿病足溃疡是被区域性的护士诊断并进而接受专科的诊治[13]，这大大缩短了患者的就诊时间。

本研究中接近50%的患者在其他医疗机构就诊后转诊至我中心，专业延迟的中位数时间16 d与文献报道的7～25 d[14,15]一致。转诊患者来自全国各地各级医院。这同样反映出我国医疗机构中尚未普及糖尿病足专科，以至于部分患者无法就近获得专业的诊疗。而在英国大多数患者能在19 km范围内获得糖尿病专科医师的诊治[13]。

本研究显示糖化血红蛋白水平是患者延迟的独立预测因素，且与患者延迟成负相关，这在既往的研究中未见报告。我们推测可能是部分患者即便在出现足溃疡后也仅仅关注血糖控制水平，并没有完全认识到即便血糖控制达标足溃疡也会带来严重后果，因此更多地在糖化血红蛋白水平更高的时候就诊。年龄在本研究中也被发现与患者延迟成正相关，Yan等[12]也发现随着延迟程度的加重，患者平均年龄出现了增加的趋势(63.8和65.3和68.0岁，P=0.059)。这可能由于老年患者合并症更多、认知障碍可能性更大、对足溃疡带来的危害认识不足所致。另外老年患者一旦出现足溃疡后独立就诊的难度加大，多需要家属陪伴，这也可能导致患者就诊的延迟。糖化血红蛋白不仅与患者延迟相关，也与专业延迟成负相关。白细胞总数越高、血清白蛋白水平越低，专业延迟均有减少的趋势。这也反映出一定程度上医疗机构在转诊时仅根据患者血糖控制水平、感染和全身营养状态，而没有对足溃疡本身进行全面的评估。本研究还存在相当多的不足：(1)本研究的患者均来自一家中心，因此研究结果的代表性和普遍性受到一定影响；(2)我们仅仅根据研究人群就诊时间的分布定义了就诊延迟的切点，其合理性也可能欠缺；(3)本研究未收集患者文化程度、经济情况、治疗依从性等因素，因此对影响因素的探讨存在一定的缺陷；(4)本研究是横断面的设计，因此我们无法明确延迟因素与就诊延迟之间的因果关系；(5)本研究未能对患者进行随访观察，因此无法明确就诊延迟与预后如截肢、全因死亡率的关系。

综上，目前我国糖尿病足溃疡患者的诊疗周期还比较长，从患者就诊到能够接受糖尿病足专科处置过程中的诸多环节还存在延迟，导致延迟的原因是复杂而多样的。因此，未来需要改进医疗卫生服务体系，使其更加优质高效；同时优质医疗资源需要更加均衡布局，分级诊疗体系建设也需要进一步完善；当然制定合理规范的糖尿病足诊治时间框架、培养更多的糖尿病足专科医师以及建立多学科糖尿病足诊疗中心，也刻不容缓。