右美托咪定联合超声引导下臂丛神经阻滞麻醉在老年肱骨骨折手术中的应用

沈勤 刘岩 张永义 尚磊晶 (淮南新华医疗集团新华医院麻醉科，安徽 淮南 232052)

肱骨骨折多发于老年群体，主要由直接或间接暴力引起，骨折后上臂功能丧失，需及时行手术治疗复位骨折段，改善上肢功能〔1，2〕。但老年患者常合并基础疾病，手术耐受性差，开展手术麻醉风险较高。因此，为老年肱骨骨折患者实施安全有效麻醉方案至关重要。超声引导下臂丛神经阻滞(BPB)麻醉为上肢骨折手术有效麻醉方式，以往常联合咪达唑仑增强麻醉镇静效果，但由于咪达唑仑无明显镇痛作用，部分患者术中仍有痛感，应激反应强烈，导致血流动力学波动较大〔3〕。而右美托咪定具有镇静、镇痛的作用，且起效时间短、药效持续时间长，有利于减轻骨折患者术中疼痛，稳定患者情绪〔4〕。本研究旨在探讨右美托咪定联合超声引导下BPB麻醉在老年肱骨骨折手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 经淮南新华医疗集团新华医院医学伦理委员会审核批准，选取2018年1月至2021年3月在医院行手术治疗的100例老年肱骨骨折患者，患者及其家属均签署知情同意书。采用随机数字表法分为两组，各50例。对照组男15例，女35例；年龄60～84岁，平均(68.32±2.18)岁；美国麻醉医师协会(ASA)〔5〕分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级15例；肱骨近端骨折40例，肱骨干骨折4例，肱骨髁骨折6例。观察组男14例，女36例；年龄61～84岁，平均(69.32±2.09)岁；ASA分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级12例；肱骨近端骨折37例，肱骨干骨折4例，肱骨髁骨折9例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①肱骨骨折符合《外科学(第8版)》〔6〕中诊断标准，且经X线检查证实；②患者凝血功能正常；③对本研究中药物无过敏史；④患者年龄≥60周岁；⑤依从性好，且精神正常。(2)排除标准：①合并骨质疏松无法耐受手术者；②合并心、肝、肾等重要脏器疾病者；③合并恶性肿瘤者；④穿刺部位有炎症或感染者；⑤合并急性心脑血管疾病者。

1.3方法 两组入室完成心电监护、吸氧等操作后，建立静脉通路，行乳酸林格液(由氯化钠9 g+氯化钾0.12 g+氯化钙0.24 g+碳酸氢钠0.2 g+蒸馏水1 000 ml配制)输液补充体液，之后行超声引导下BPB麻醉。患者取平卧位，协助患者将头偏向未受伤的一侧，常规消毒麻醉区后，采用TE7型超声诊断系统(深圳迈瑞)，高频线阵探头定位于肌间沟，于肌间沟的臂丛上、中、下三处显影后，通过平面成像技术，以22 g穿刺针，沿超声引导方向进针，超声图像显示穿刺针到达相关位置后，回抽无血无气，注入0.375%罗哌卡因注射液(海南斯达制药，国药准字H20051073，规格：10 ml∶89.4 mg)30 ml。

1.3.1对照组 对照组在超声引导下BPB麻醉的基础上，分次静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业，国药准字H20067041，规格：2 ml∶10 mg)0.03～0.04 mg/kg，维持麻醉。

1.3.2观察组 观察组在超声引导下BPB麻醉的基础上，采用右美托咪定(江苏恩华药业股份，国药准字H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg)维持麻醉，以负荷剂量0.5 μg/(kg·h)的速度滴注10 min后调整为0.3 μg/(kg·h)泵注维持。

1.4评价指标 (1)血流动力学指标：记录两组患者入室时(T0)、手术开始10 min(T1)、切皮时(T2)、手术开始30 min(T3)、手术结束时(T4)的血流动力学指标〔收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)〕。(2)感觉阻滞效果：记录两组患者感觉阻滞情况，包括起效时间、完善时间及维持时间；其中起效时间：注药后至针刺阻滞区域皮肤痛觉开始消失的时间；完善时间：注药后至针刺阻滞区域皮肤痛觉完全消失的时间；维持时间：注药后至患者主诉伤口疼痛的时间。(3)术中镇静效果：采用Ramsay镇静评分〔7〕评估两组患者T1、T2、T3、T4时镇静程度，Ramsay镇静评分1分为镇静不理想，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(4)观察并记录两组患者术中躁动、呛咳及血压升高等不良事件发生情况，并计算发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件，计数资料组间比较采用χ2检验，若期望值<5，采用连续校正χ2检验；计量资料均行Shapiro-Wilk正态分布检验，符合正态分布组间用独立样本t检验，组间多时点比较采用重复度量方差分析检验。

2 结 果

2.1两组术中不同时点血流动力学指标比较 与T0时比较，两组T1、T2时SBP、DBP及HR均降低，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；与T2时比较，两组T3、T4时SBP、DBP及HR均上升，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点血流动力学指标比较

2.2两组感觉阻滞效果比较 观察组感觉阻滞起效时间、完善时间均短于对照组，维持时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组感觉阻滞效果比较

2.3两组不同时点Ramsay镇静评分比较 与T1时比较，两组T2、T3、T4时Ramsay镇静评分均降低，但观察组T2、T3、T4时Ramsay镇静评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中不同时点Ramsay镇静评分比较(n=50，分)

2.4两组不良事件发生率比较 观察组不良事件发生率(4.00%，躁动1例、血压升高1例)显著低于对照组(20.00%，躁动4例、呛咳3例、血压升高3例；χ2=4.640，P<0.05)。

3 讨 论

超声引导下BPB麻醉是老年肱骨骨折患者常用的麻醉手段，通过超声引导下进针，图像定位准确，解剖位置易于识别，可确保精准注射，阻滞成功率高〔8，9〕。但由于超声引导下BPB麻醉为局部麻醉，患者术中处于清醒状态，易产生紧张、恐惧等不良情绪，应激反应增加，导致血流动力学波动较大，影响手术安全性〔10，11〕。既往超声引导下BPB麻醉多复合咪达唑仑静脉麻醉，该药具有镇静、肌松等作用，起效快而持续时间短，用药后可快速分布全身，发挥较好的镇静效果〔12〕。但近年研究指出，咪达唑仑不具镇痛作用，对BPB麻醉无协同镇痛效果，阻滞效果不佳；此外，患者术中易因痛感发生血压升高、躁动等不良事件，血流动力学波动大，不利于手术的顺利进行〔13〕。刘阳〔14〕研究显示，上肢手术患者行BPB麻醉基础上，采用右美托咪定麻醉的患者术中血流动力学指标、麻醉阻滞效果及Ramsay镇静评分均优于未采用右美托咪定患者。

本研究结果说明右美托咪定联合超声引导下BPB麻醉用于老年肱骨骨折手术患者中，利于维持血流动力学稳定，且术中镇静及麻醉阻滞效果均较好。分析原因可能为，右美托咪定是一种相对α2受体激动剂，具有选择性，可作用于中枢神经及外周神经系统的突触前膜α2受体，阻断交感神经兴奋性，使去甲肾上腺素释放减少，发挥良好的镇静、抗焦虑及催眠作用〔15，16〕。同时，右美托咪定可通过激动脊髓α2肾上腺素受体，抑制神经元放电，发挥较好的镇痛效果，协同超声引导下BPB麻醉镇痛效果，利于提高感觉阻滞效果，从而减轻患者术中痛感，改善不良情绪，减轻应激反应，维持术中血流动力学稳定及镇静程度〔17，18〕。此外，本研究结果还发现，右美托咪定联合超声引导下BPB麻醉用于老年肱骨骨折手术患者中，可减少不良事件发生率。究其原因可能为，右美托咪定联合超声引导下BPB麻醉具有良好的镇静、镇痛效果，且麻醉起效快，维持时间长，可维持血流动力学稳定，从而降低术中躁动、呛咳及血压升高等不良事件发生率。

综上所述，右美托咪定联合超声引导下BPB麻醉应用于老年肱骨骨折手术患者中，镇静、感觉阻滞效果好，更利于维持患者血流动力学平稳，且不良事件发生率较低。