一期行股动脉经导管主动脉瓣置换和胸主动脉腔内修复术1例

2022-06-24 08:50:08杨金保张金洲郭颖强陈冬辉
中国体外循环杂志 2022年3期
关键词:主动脉瓣B型夹层

康 伟,杨金保,张金洲,郭颖强,程 亮,李 滨,杨 博,陈冬辉

1 资料与方法

1.1 患者资料女性,69岁,主因胸闷、胸痛2天就诊,超声示主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)伴钙化,主动脉瓣瓣叶增厚,回声增强,收缩期瓣口开放间距约9 mm,开放面积约0.7 cm2,最大压力阶差(PGmax)58 mmHg;射血分数54%。大血管CT血管成像提示:胸主动脉夹层(aortic dissection,AD)Stanford B型,破口位于左锁骨下动脉开口约2 cm。既往有糖尿病、高血压、高血脂病史,有白内障手术及胆囊切除手术史。术前经积极准备并组织科室讨论、与家属充分沟通后确定手术方案:拟在全麻备体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下一期行股动脉经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)和经导管胸主动脉腔内修复术(transcatheter endovascular aorta repair,TEVAR)。

依据患者超声心动图、冠脉及主动脉CT血管成像(图1~2),拟选取SO070-22×4 mm球囊(NuMED,加拿大)进行扩张、选取L26 Venus-A主动脉瓣膜(启明医疗器械股份有限公司,杭州)。

图1 术前CT血管成像主动脉瓣三维图像

图2 CT血管成像提示主动脉夹层

1.2 手术经过患者在全麻备CPB下行TAVR+TEVAR术。游离左侧股动、静脉插管后连接ECC备用;右侧股动脉为经导管手术主入路;右侧颈内静脉放置临时起搏导线,连接临时起搏器测试良好;右侧桡动脉置入6 F造影导管。给予肝素抗凝,维持活化凝血时间在450 s以上。由右侧股动脉鞘送入3.5 mm J型导丝至主动脉窦部,借助黄金标记导管造影证实在主动脉真腔内后,送入AL2导管,交换直头导丝跨主动脉瓣进入左心室,更换6 F猪尾导管后交换Lunderquist超硬导丝,送入22 mm球囊。患者突发室颤,紧急运行ECC,转机后即恢复窦性心律。撤出球囊后迅速经超硬导丝送入Venus-A人工瓣膜系统,造影确定位置后,以120次/min快速起搏,选择标准位释放人工主动脉瓣膜。释放后经食道超声心动图和主动脉根部造影提示:主动脉瓣膜位置理想,无明显返流,未见瓣周漏,主动脉瓣跨瓣压差约16 mmHg;左右冠状动脉显影正常。退出人工主动脉瓣膜输送系统,减流量后停用ECC。

黄金标记导管造影显示:胸主动脉夹层形成,破口位于左锁骨下动脉开口远端约15 mm处,夹层累及至腹腔干近端,精确测量后植入TNX-XZ-28-24×180-17S胸主动脉覆膜支架系统(有卓正联医疗器械有限公司,北京),支架送至合适位置后再次造影确认,逐步释放主动脉覆膜支架;释放后造影显示:主动脉支架位置确切、假腔消失,左锁骨下动脉血流通畅,无明显内漏、移位等(图3)。

图3 术后造影支架及主动脉瓣位置和形态

2 结 果

手术时间4.1 h,术中出血200 ml,ECC辅助24 min。患者恢复顺利,症状消失,术后1周出院。

3 讨 论

据报道>75岁老年人中大约有12%的人患有AS,而3.4%的患者患有严重的AS[1];对于此类严重AS患者,若不手术1年内死亡率可达50%[2];此类高龄高危患者病情进展较快,常规行开胸主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR),死亡率及术后并发症发生率都很高[3]。近年来对于高危、高龄等无法耐受SAVR的手术患者,TAVR已然成为首选治疗方式[4]。Stanford B型AD发病的急性期内死亡率高达27.4%,其中未经治疗的患者在24 h内病死率高达21%,发病两天内死亡率高达50%[5]。而TEVAR具有创伤小、操作简便、失血量少、并发症少以及术后恢复快、安全有效等优点,已成为治疗Stanford B型AD的首选治疗方法[6]。

然而,因同时合并AS和AD而行TAVR+TEVAR手术的报道却极其少见[7]。而一期经股动脉径路行TAVR+TEVAR手术的报道仅有两例[8-9]。本例罕见高龄AS合并Stanford B型AD患者术前针对先做TAVR还是TEVAR进行了讨论分析:如果先做TAVR,则术中血管内操作和血流动力学的变化可能导致主动脉夹层破裂;而如果先做TEVAR,在TAVR手术时,经股入路的轨道又有导致覆膜支架移位的风险;另外,如果分期手术,可先行TEVAR避免夹层破裂,同时药物纠正心功能不全,以待后期再行TAVR手术,似乎也是不错的选择,然而这样势必会增加花费,又是患者所难以接受的。最终确立了“ECC保护下同期先行TAVR,再行TEVAR”手术方案。术后也证实手术效果确实,患者术后恢复良好、创伤小、出血少、住院时间短。此类微创介入手术与传统开刀手术相比,风险更小、效果显著;但尚需更多的样本量和更长期的术后随访。

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