全髋关节置换术中静脉联合局部应用氨甲环酸减少围术期出血量

李 军，吕 浩，姚运峰，石志刚

氨甲环酸(TXA)作为一种赖氨酸的合成衍生物，可竞争性抑制纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，有效阻止纤维蛋白降解造成血块溶解[1]。虽然关于TXA的最合理应用方式还在争论中，但TXA在全髋和全膝关节置换术中的安全性和疗效已被证实[2-4]。由于TXA本身并不促凝，因此较适合于降低全髋关节置换术(THA)后的出血率并抑制静脉血栓的形成。目前，静脉或局部等单一途径应用TXA的研究较多，联合应用的研究相对较少。本研究分析2015年1月～2019年12月在我科行THA治疗的70例患者资料，探讨静脉联合局部应用TXA的临床效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄18～80岁；② 术前血红蛋白(Hb)>110 g/L；③ 止血和凝血指标正常；④ 初次行THA。排除标准：① 肝、肾功能明显异常；② 心、肺功能严重不全；③ 有血栓栓塞史；④ 术前下肢深静脉多普勒超声检查明确有深静脉血栓(DVT)形成；⑤ 术前ASA评分≥Ⅲ级。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 病例资料本研究纳入70例，按是否静脉联合局部应用TXA将患者分为观察组(静脉联合局部应用TXA，35例)和对照组(不应用TXA，35例)。① 观察组：男12例，女23例，年龄45～76(62.2±7.8)岁。体重指数16.2～32.3(22.7±3.8) kg/m2。左侧24例，右侧11例。合并症：糖尿病2例，高血压4例。② 对照组：男18例，女17例，年龄45～80(64.0±12.7)岁。体重指数18.1～32.9(24.3±4.3) kg/m2。左侧19例，右侧16例。合并症：糖尿病3例，高血压8例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。假体均采用非骨水泥型人工假体，手术均由同一组医师完成。

1.3 治疗方法全身麻醉下手术。患者侧卧位，采用常规后外侧切口入路。① 观察组:做切口前10 min以15 mg TXA配以100 ml生理盐水静脉滴注，切口缝合后以500 mg TXA配以50 ml 生理盐水后从引流管注入关节腔，并夹闭引流管。② 对照组：除不应用TXA外，其余操作同观察组。两组引流管均夹闭6 h后开放，术后48 h内拔除引流管。术后两组均每天皮下注射1次低分子肝素抗凝直至出院，出院后改口服利伐沙班，共抗凝治疗3周。

1.4观察指标① 手术时间，术后住院时间。② 血液管理相关指标：术后引流量，术后Hb最大下降量(术前值-术后最低值)，总出血量(因总出血量包含显性失血量和隐性失血量，而隐性失血量又无法测量，故总出血量是根据Gross线性方程和Nadler计算公式计算的理论值)，输血率[输血指针: a)Hb<70 g/L；b) Hb为70～100 g/L，但出现气短、头晕以及心肺功能障碍，或有继续出血倾向]。③ DVT形成及肺栓塞(PE)发生率。

2 结果

两组均获得2个月随访。手术时间两组比较差异无统计学意义(P=0.32)；术后住院时间、术后引流量、总出血量观察组均明显短(少)于对照组(P<0.05)；术后Hb最大下降量观察组明显小于对照组(P=0.01)；见表1。观察组1例输血700 ml，输血率为 2.8%；对照组9例输血，最大输血量为1 000 ml，输血率为25.7% ；输血率观察组明显低于对照组(P=0.013)。术后2个月两组均未发生DVT形成及PE。

表1 两组手术各项指标比较

3 讨论

3.1 TXA的给药方式目前在外科手术中，TXA的给药剂量和时间一般依患者情况不同而不同，并没有统一的使用标准。其主要有静脉滴注、关节腔直接注射、肌肉注射及口服等给药方式，以静脉途径最常用，口服和肌肉注射不常用[5-6]。TXA局部给药比同剂量静脉给药的血浆药物浓度低,也更安全[7]。Soni et al[8]比较了TXA在全膝关节置换术围术期中静脉给药与局部给药的止血效果后发现，关节腔内注射TXA与3倍剂量的静脉注射方案具有同样的止血效果。Xie et al[9]比较了THA中静脉联合局部用药和单纯静脉、单纯局部用药的效果，联合组总出血量平均为(776.75±188.95) ml，显著低于单纯静脉组或单纯局部组,差异均有统计学意义(P<0.01)；联合组、单纯静脉组和单纯局部组中Hb下降量分别为(29.8±7.8)、(33.6±7.8)、(38.9±7.2) g/L，差异均有统计学意义(P<0.01)。虽然静脉滴注TXA对全身的影响要稍高于局部用药，但都能明显减少引流量和总出血量[10-11],故笔者建议采用静脉滴注联合局部用药的方式来减少患者围术期的出血量。本研究中，术后住院时间、术后引流量、总出血量观察组均明显短(少)于对照组(P<0.05)；术后Hb最大下降量、输血率观察组均明显小(低)于对照组(P<0.05)。

3.2 TXA的安全性评估本研究中，观察组做切口前10 min以15 mg/kg TXA配以100 ml生理盐水静脉滴注，切口缝合后以0.5 g TXA配以50 ml 生理盐水后从引流管注入关节腔，并术后积极抗凝，术后2个月未发生DVT形成及PE。说明静脉联合局部应用TXA安全有效，不会增加DVT形成以及PE发生风险。

综上所述，在THA中静脉联合局部应用TXA可减少围术期出血量，且不增加患者术后DVT形成及PE发生风险，安全性较好。但本研究为回顾性分析，患者的选择及围术期处理(如出院时间安排等)以及后期的数据观察难以得到标准的控制，而且样本量较少，后期我们将增加样本量，希望得到更加精确的结论。