关节镜下袖套状保留残端与不保留残端重建前交叉韧带的疗效比较

牛国庆，彭智浩，温建强，潘耀成，卢国良

近年来，随着对膝关节生物力学的深入研究，前交叉韧带(ACL)损伤后，恢复关节运动功能和本体感觉、提高重建后的稳定性逐渐受到重视，保留韧带残束和残端的重建技术获得了长足发展[1-4]。研究[2]表明，韧带残端中包含血管网络和本体感受器，有利于韧带功能的恢复，而基于保留残端对于患者关节稳定性和本体干预的影响尚不十分明确。2016年1月～2018年1月，我科采用关节镜下袖套状保留残端与不保留残端重建ACL治疗60例Sherman Ⅰ型ACL损伤患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 术前Lachman试验、轴移试验阳性，患侧膝关节MRI检查提示ACL断裂；② 患者均取自体腘绳肌腱行单束重建ACL；③ 断裂部位靠近股骨止点而胫骨端残端完整(Sherman Ⅰ型)；④ ACL胫骨侧残端长度保留超过原先韧带长度的80%，而且表面的滑膜袖套完整；⑤ 伤后至入院时间<6周。排除标准：① 既往有膝关节手术史；② 合并后交叉韧带、内侧副韧带损伤；③ 双侧膝关节韧带均有损伤；④ 合并膝骨关节炎、严重感染。

1.2 病例资料本研究共纳入60例，均为Sherman Ⅰ型损伤。按照患者纳入先后次序随机分为观察组和对照组，每组30例。① 观察组：采用关节镜下袖套状保留残端重建ACL治疗，男18例，女12例，年龄18～43(31.31±10.97)岁。左膝14例，右膝16例。伤后至手术时间5～26(15.48±5.08)d。② 对照组：采用不保留残端重建ACL治疗，男 20 例，女10例，年龄 21～40(29.22±9.26)岁。左膝15例，右膝15例。伤后至手术时间3～26(14.60±11.44)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05) 。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位。大腿根部上止血带，屈膝90°，采用标准的膝关节镜前外侧和前内侧入路。取自体腘绳肌腱，修整满意后穿入Endobutton袢环内两端分别编织。① 观察组：完整保留ACL残留组织。前内侧入路置入ACL胫骨定位器，使定位器的尖端定位韧带残端中心，相应直径空心钻钻制胫骨骨道，编织缝合ACL残端后尾线备用。屈膝120°, 7.5 mm股骨瞄准器定位下于ACL股骨止点中心钻入导针,4.5 mm空心钻钻通股骨隧道，带孔克氏针从内侧入路引入牵引线。由胫骨隧道通过ACL残端中心拉出牵引线，将移植物从胫骨隧道送入关节腔，待悬吊钢板袢环进入关节后,将ACL残端编织线单股绕过Endobutton袢环,继续将移植物拉至股骨骨隧道内,确认肌腱深度适宜,翻转悬吊钢板，胫骨端挤压螺钉固定，并将保残缝线及缝合肌腱线用AO空心钉栓桩固定。② 对照组：刨刀清理交叉韧带残端，经前内侧入路，以胫骨髁间中线及外侧半月板的前角交界处作为胫骨骨道内口的定位点，股骨内口采用股骨定位器从前内侧入路定位股骨止点，打入导针，选相应直径的钻头制备股骨隧道。将Endobutton袢环带肌腱从胫骨隧道穿至股骨隧道，出骨皮质后立即翻转钢板，钢板悬挂于股骨外髁皮质上，患者胫骨端均用可吸收界面螺钉和AO空心钉栓桩固定。

1.4 术后处理两组术后处理相同。采用弹力绷带包扎下肢，同时膝关节在可调式支具辅助下功能锻炼。常规静脉应用广谱抗生素预防感染。麻醉作用消失后开始膝关节伸直位抬腿及踝泵运动锻炼，术后第2天开始屈膝训练2～3次/d，术后患膝即可屈曲达90°，6周达120°。半月板缝合患者术后6周内患肢不负重，扶双拐行走，6周后可弃拐行走;半月板未损伤或者成形术患者，术后膝关节佩带支具伸直位下地负重行走，术后12周后去除支具可做游泳锻炼。所有患者3个月后可恢复慢跑， 1年后恢复体育活动。患者均自愿于重建后 1 年或以上返院行关节镜二次探查和内固定取出术，手术方法：椎管内阻滞麻醉。患侧大腿根部上止血带，屈膝90°，采用标准的膝关节镜前外侧和前内侧入路。常规探查髌上囊、内外侧隐窝，观察髌骨、滑车、股骨内外髁软骨、内外侧胫骨平台软骨情况，判断内外侧半月板完整性，判断重建后ACL滑膜化、血管化程度，清理关节内瘢痕及碎屑，取出胫骨内固定钉。

1.5观察指标及疗效评价① 末次随访时均采用Lachman试验、KT-1000侧侧差值、IKDC评分评估两组膝关节功能及稳定性。② 采用被动角度重现法进行膝关节本体感觉重建试验：患者带上眼罩和耳塞屏蔽视觉和听觉，采用等速肌力测试训练仪以5°/s 的角速度带动健侧或患侧小腿进行运动并在特定角度暂停，由患者自主控制下进行角度重现，计算重现角度与设定角度的差值，重复3次测量取平均值。③ 术后2年复查MRI，分别于冠状面和矢状面上在距离隧道入口2 cm处测量骨隧道直径，结合术中扩隧情况，计算股(胫)骨隧道扩大值和原先股(胫)骨隧道的比值。比较两组术后2年骨隧道扩大程度及二次镜检下移植物滑膜覆盖情况。

2 结果

患者均获得随访，时间24～48个月。

2.1 两组膝关节功能及稳定性比较见表1。末次随访时，观察组29例Lanchman试验阴性，1例阳性；对照组27例Lanchman试验阴性，3例阳性；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，IKDC 评分观察组明显高于对照组，KT-1000侧侧差值观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时被动角度重现差值两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年MRI复查显示，与对照组比较，观察组ACL显影更好。

表1 两组末次随访时膝关节功能、稳定性及本体感觉比较

2.2 两组骨隧道扩大情况比较见表2。术后2年，股骨隧道及胫骨隧道扩大程度观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 术后2年骨隧道扩大情况比较

2.3 两组术后2年移植物滑膜覆盖情况术后2年二次镜检下移植物滑膜覆盖情况：观察组优25例，良3例，差2例，优良率28/30；对照组优15例，良9例，差6例，优良率24/30；优良率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，26 岁，右膝ACL断裂，行关节镜下袖套状保留残端重建ACL治疗，2年后返院行右膝关节镜探查 A.术前DR片，显示右膝关节未见明显异常; B.术前MRI，显示ACL连续性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.术后2年X线片，显示内固定存留，未见骨折脱位；D.术后2年MRI，显示重建 ACL连续性好，塑形可，愈合良好 图2 患者，男，22 岁，左膝ACL断裂，行关节镜下袖套状保留残端重建ACL治疗，2年后返院行左膝关节镜探查 A.术前DR片，显示左膝关节未见明显异常; B.术前MRI，显示ACL连续性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.术后2年X线片，显示内固定位置正常，未见骨折脱位；D.术后2年MRI，显示重建的 ACL塑形可，愈合良好 图3 患者，男，31岁，右膝ACL断裂，行关节镜下袖套状保留残端重建ACL治疗，2年后返院行右膝关节镜探查 A.术前X线片,显示右膝关节未见异常；B.术前MRI，显示ACL股骨端撕脱，韧带形态异常；C.术后2年X线片，显示内固定存留，未见异常；D.术后2年MRI，显示ACL连续性良好，韧带化良好

图4 患者，女，27岁，右膝ACL断裂，关节镜下清理残端后再行ACL重建术，2年后返院行左膝关节镜探查术 A.术前DR片，显示右膝关节未见异常，未见明显骨折脱位;B.术前MRI，ACL连续性欠佳，ACL上段撕裂；C.术后2年X线片，显示内固定存留，未见异常影像；D.术后2年MRI，显示ACL连续性尚可，塑形一般，髁间窝可见少量瘢痕 图5 患者，男，21岁，左膝ACL断裂，关节镜下清理残端后再行ACL重建术，2年后返院行左膝关节镜探查术 A.术前X线片，显示左膝关节未见骨折脱位；B.术前MRI，显示ACL连续性欠佳，股骨端撕裂；C.术后2年X线片，显示内固定存留，未见骨折脱位；D.术后2年MRI，显示ACL连续性可 图6 患者，男，29岁，右膝ACL断裂，关节镜下清理残端后再行ACL重建术，2年后返院行右膝关节镜探查术 A.术前DR片，提示右膝关节未见异常，未见明显骨折脱位; B.术前MRI，ACL连续性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.术后2年X线片，显示内固定存留，未见异常影像，未见明显骨质异常；D.术后2年MRI，显示ACL连续性可，塑形一般，髁间窝可见瘢痕增生

3 讨论

ACL是人体中复杂的结构，随着社会对体育活动的逐步重视，ACL损伤发生率也随之升高。ACL重建技术日渐成熟，虽然重建术后获得了较好的临床疗效，术后膝关节稳定性明显改善，但已不能满足人们日益增长对恢复ACL精妙的生物力学需求。而且对于ACL重建术后恢复关节运动功能和本体感觉、提高重建后的稳定性，也逐渐受到学者们的重视。现有的ACL重建术包括单束解剖重建、双束重建或三束重建ACL，术后可能会产生腘绳肌肌力减弱及本体感觉恢复不佳等一系列问题[5-7]。目前随着关节镜技术的广泛应用，保留残端重建ACL技术获得长足发展。有研究[8]表明，最少地清理残端可以促进移植物再血管化，保留残端的手术方式可减小骨隧道的扩大。另有报道[9-10]认为，保留ACL胫骨残端对本体感受器至关重要，亦对ACL重建术后康复及恢复关节运动功能有重要作用。然而有学者[11-12]对保留残端重建ACL技术能够提高本体感觉及改善膝关节功能持怀疑态度，认为保留残端对本体感觉的恢复没有促进作用。也有学者[13-14]通过随访发现，关节镜下保留残端与不保留残端单束重建 ACL均能获得满意的临床效果，但关节镜下保留残端患者有更好的本体感觉，可能和保留残端有利于移植物的再血管化及本体感受器的恢复有关。

本研究采用本体感觉重建试验显示，末次随访时两组被动角度重现差值比较差异无统计学意义(P>0.05)，但末次随访时膝关节功能及稳定性、术后2年骨隧道扩大程度及移植物滑膜覆盖情况观察组均优于对照组(P<0.05)，这与既往文献[11-14]研究有所差异。我们认为出现这种差异的原因是,既往研究没有区分韧带撕裂的位置及韧带质量进行分析，韧带不同位置撕裂保残的效果不一样。Sherman et al(1971年)基于韧带损伤的位置及残端的完整性提出Sherman分型，并根据撕裂的位置提出了不同的治疗方案，其中Sherman Ⅰ型为ACL断裂部位靠近股骨止点而胫骨端残端完整。本研究纳入的患者均为Sherman Ⅰ型ACL损伤，其中袖套状保留残端重建ACL技术完整地保留了韧带残端，术中使用高强缝线将残端固定，因此膝关节功能和稳定性观察组优于对照组。同时，保留残端重建ACL技术使移植肌腱穿过韧带残端中心，残端纤维可以封闭骨道，对于移植肌腱形成袖套样结构，有利于腱-骨愈合，避免关节液和炎性因子侵入造成的骨隧道扩大及对肌腱愈合的负面影响，有利于术后关节稳定性的恢复。

对于袖套状保留残端重建ACL治疗Sherman Ⅰ型ACL损伤，我们通过长期的临床实践总结了以下几点经验：① 病例的选择是关键，ACL断裂部位靠近股骨止点而胫骨端残端完整的患者是最佳适应证，对于韧带中间断裂或者胫骨端撕裂的患者不适合。② 手术时机的选择非常重要，ACL撕裂后韧带残端会不断萎缩，甚至吸收，因此对于仅股骨端撕裂的ACL患者最好尽快行韧带重建，越早进行，效果越好。③ 由于重建韧带需要从残端中间穿出形成袖套状的结构，为避免膝关节伸直时发生髁间窝撞击，胫骨隧道内口应位于原胫骨止点中心稍偏后的位置。

综上所述，与不保留残端重建ACL相比，关节镜下袖套状保留残端重建ACL有利于腱-骨愈合，能够有效改善膝关节功能，提高关节稳定性。