单侧与双侧入路经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

汤炳旺,徐永强,周家钤,范忠明

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)多见于低能量外伤，一般以跌倒伤后腰背部疼痛、活动受限为主要临床表现。经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗OVCF可增强和稳定伤椎强度，术后可即刻明显缓解腰背部疼痛不适，手术效果显著。PKP可经单侧或双侧椎弓根穿刺入路，两种入路方式对手术操作、术后疗效是否有差异，学术界仍存在争议。2018年9 月～2020 年5 月，我科采用单侧与双侧入路PKP治疗60例老年OVCF患者，本研究比较两种入路的安全性与有效性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究60例，均为新鲜OVCF，采用随机数字表法将患者分为单侧组和双侧组，每组30例。① 单侧组：采用单侧入路PKP治疗，男10例，女20例，年龄60～84(74.57±7.24)岁。骨折部位：胸椎10例，腰椎20例。骨折原因：跌倒伤25例，无明显外伤5例。伤后至手术时间2～9(4.2±1.5)d。② 双侧组：采用双侧入路PKP治疗，男8例，女22例，年龄64～87(76.53±8.85)岁。骨折部位：胸椎10例，腰椎20例。骨折原因：跌倒伤23例，车祸伤1例，无明显外伤6例。伤后至手术时间2～8(4.9±1.9)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位。C臂机透视下定位伤椎并标记。① 单侧组：选取伤椎一侧椎弓根外侧(左侧为11 点钟方向，右侧为1 点钟方向)，正位于椎弓根投影“猫眼征”的外上缘，侧位与矢状面约成10°夹角。做长约5 mm切口，参照定位针角度穿刺，穿刺针尖侧位到达椎体后1/3处、正位位于棘突和椎弓根之间。透视下插入钻头，缓慢旋转扩孔，钻头距离椎体前缘约5 mm。将扩张球囊置入工作套管，加压扩张(压力约12 kPa)，注入造影剂，透视下明确球囊扩张程度，充分撑开复位，拔除球囊，将调制好的牙膏期骨水泥缓慢注入推杆，透视下密切监测骨水泥的注射情况。待骨水泥凝固后，拔出推杆，穿刺针与工作套筒分别逆时针和顺时针旋转2～3圈后取出，切口消毒，纱布包扎。② 双侧组：穿刺过程同单侧入路。先行一侧椎弓根球囊扩张，后同法处理另一侧，透视下双侧同时把骨水泥推注入椎体。两组术后卧床2 h后即可佩带腰围下床活动、功能锻炼。

1.3观察指标及疗效评价① 手术时间，术中透视次数，骨水泥注入量，骨水泥渗漏情况。② 伤椎前缘及中部高度比。③ 采用Cobb角、疼痛VAS评分及日常生活能力量表(ADL)评分评价手术疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间10～29个月。

2.1 两组手术情况比较两组均成功完成穿刺手术，无神经、血管损伤及骨水泥过敏等并发症发生。双侧组2例术中发生骨水泥渗漏，均渗漏于椎体前缘，无脊髓或神经根损伤等症状，未予特殊处理；单侧组无骨水泥渗漏发生。手术时间：单侧组32～40(36.0±2.8)min, 双侧组45～60(52.5±3.9)min；术中透视次数：单侧组12～18(14.5±2.1)次, 双侧组22～26(24.0±1.4)次；骨水泥注入量：单侧组2～3(2.4±0.5)ml, 双侧组3～4(3.5±0.5)ml。以上3项指标单侧组均短(少)于双侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组伤椎前缘及中部高度比比较见表1。伤椎前缘高度比、伤椎中部高度比：两组术后3 d以及术后6个月均较术前明显恢复，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 d、6个月两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组伤椎前缘、中部高度比比较

2.3 两组手术疗效比较见表2。两组术后3 d、6个月Cobb 角均较术前减小，疼痛VAS评分均较术前降低，ADL评分均较术前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上3项指标术后3 d、6个月两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，72岁，L2椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L2椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示L2椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示L2椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图2 患者，女，70岁，T12椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折，脊柱侧弯；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯；D.术后2个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯 图3 患者，女，64岁，T12椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图4 患者，女，68岁，L2椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L2椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示L2椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示L2椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏

图5 患者，男，67岁，T12椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后2个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图6 患者，女，74岁，T9椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T9椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T9椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后2个月X线片，显示T9椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图7 患者，女，68岁，T12椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折，脊柱侧弯；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯；D.术后3个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯 图8 患者，女，72岁，T11椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T11椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T11椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示T11椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏

表2 两组Cobb角、ADL 评分、疼痛VAS评分比较

3 讨论

OVCF发生后，伤椎骨折部位的微动是疼痛发生的根本原因。PKP治疗OVCF是通过球囊扩张达到骨折复位，然后注入骨水泥，从而起到对伤椎的填充和支撑作用，术后伤椎稳定，患者疼痛立刻得到明显缓解，卧床2 h后即可离床活动并行功能锻炼，生活可自理[1]。

双侧入路PKP是临床常用的穿刺方法。Liang et al[2]研究认为,双侧入路能够注入更多的骨水泥，平衡伤椎应力是缓解疼痛的一项重要机制，双侧入路PKP通过对称分布骨水泥达到伤椎应力均衡的目的,但手术时间长、术中X线透视次数多。双侧入路球囊扩张时，应注意操作，避免球囊扩张时破裂。

Bae et al[3]研究发现,骨水泥的作用机制是通过骨水泥聚合过程释放热量，灼烧窦椎神经末梢、炎性因子，从而起到镇痛效果；注入后可在骨小梁间弥散，凝固后起绞索效用，从而达到稳定伤椎的作用，解决了骨折微动造成的神经刺激。本研究中，单侧组未发生骨水泥渗漏，与李英博 等[4]研究结果一致；手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量单侧组均短(少)于双侧组(P<0.05)，伤椎前缘高度比、伤椎中部高度比、Cobb 角、疼痛VAS评分、ADL评分术后3 d及6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明相较于双侧入路，单侧入路PKP手术时间更短、术中透视次数更少，骨水泥注入量更少，亦可实现缓解疼痛的作用。

相对于双侧入路PKP，单侧入路PKP对术者技术要求更高，我们总结其治疗经验如下：① 术前仔细研究X线、CT、MRI影像学资料，决定穿刺侧椎弓根。单侧穿刺时应尽可能沿椎弓根外侧缘腹侧进针，能达到足够的外展角，这样既可以使穿刺针到达骨折区，又可避免进入椎管，让骨水泥达到最大的热效应和力学效应。② 注入适量的骨水泥，以2～3 ml为宜，骨水泥弥散过中线即可。③ 球囊退出时应在负压下操作，并应明确是否完整退出。

综上所述，单侧与双侧入路PKP治疗OVCF疗效相似，单侧入路具有手术时间短、术中透视次数少、骨水泥填充量少等优点。术者应根据患者一般情况，选择合适的手术方案。