无创—有创序贯通气联合布地奈德治疗年龄＞60岁重症哮喘并Ⅱ型呼衰患者的疗效评价

崔索娟，张孝萍

(民权县人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 商丘 476800)

哮喘是常见炎症性呼吸系统疾病，其发病症状为咳嗽、喘息、呼吸困难等。重度哮喘发作可引发窒息、并发Ⅱ型呼衰(呼吸衰竭)等，威胁患者生命健康。重症哮喘并Ⅱ型呼衰病情危急，须及时进行通气治疗，避免缺氧造成脏器功能紊乱及病死。现阶段临床主要采用气管插管辅助通气、稳定呼吸，同时给予布地奈德等糖皮质激素药物，改善呼吸道炎症反应，改善气管痉挛，以缓解呼衰。但单一有创通气治疗拔管后易出现自主呼吸不稳，影响预后。基于此，本研究选取民权县人民医院收治的90例重症哮喘并Ⅱ型呼衰患者，旨在探究无创-有创序贯通气+布地奈德的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2021年6月本院收治的90例重症哮喘并Ⅱ型呼衰患者，按照随机数字表法分为观察组(n=45)、对照组(n=45)。对照组男23例，女22例；年龄61～80岁，平均年龄(70.53±4.32)岁；哮喘病程2～15年，平均病程(8.66±2.89)年。观察组男25例，女20例；年龄61～82岁，平均年龄(70.78±4.48)岁；哮喘病程3～15年，平均病程(9.10±2.93)年。两组基线资料对比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合重症哮喘并Ⅱ型呼衰相关诊断标准；经血气分析、肺功能检查、CT检查等确诊；年龄＞60岁；患者及家属均知情本研究并自愿参与。

排除标准：伴有其他呼吸系统疾病(如肺癌、肺结核等)；存在自身免疫系统、内分泌系统疾病；存在肝、肾、心、脑等功能障碍；对本研究无创—有创序贯通气等治疗方式不耐受；伴有认知功能障碍或精神疾病；依从性较差，无法配合完成本研究。

1.3 方法

两组均采用平喘化痰、抗感染、扩张气管、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、营养支持等常规治疗措施。

1.3.1 对照组

对照组仅给予常规有创通气+布地奈德(Astra-Zeneca Pty Ltd，批准文号：H20140474，规 格：0.5 mg/2 mL)雾化吸入。有创通气：行气管插管，采用PSV(压力支持通气)+SIMV(同步间歇指令通气)模式辅助通气，待恢复自主呼吸、正常血气分析指标后拔管。布地奈德驱动雾化吸入：吸氧速度为6 L/min，雾化时间为15 min/次，2次/d。待恢复自主呼吸、正常血气分析指标后拔管。

1.3.2 观察组

给予无创—有创序贯通气+布地奈德雾化吸入。有创通气气管拔管后，戴口鼻面罩呼吸机，进行无创序贯通气，根据患者状态逐渐调整呼气压、吸气压，呼气压自3～4 cmHO逐渐上调至6～8 cmHO，吸气压自7～9 cmHO逐渐上调至13～21 cmHO。布地奈德剂量用法同对照组。

两组均治疗1周后观察疗效。

1.4 疗效判定标准

咳嗽、喘息、呼吸困难等症状显著缓解，血气指标、肺功能恢复正常为显效；咳嗽、喘息、呼吸困难等症状明显缓解，血气指标、肺功能明显改善为有效；咳嗽、喘息、呼吸困难等症状无明显缓解，血气指标、肺功能无明显改善为无效。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 观察指标

(1)对比两组疗效。(2)对比两组治疗前后肺功能指标，分别于治疗前、治疗1周后采用肺功能仪(厂家：日本美能公司，型号：SA-507)检测两组肺功能指标，包括RR(呼吸频率)、PEF(最大呼气峰流速)、FEV1(第1 s用力呼气量)、FEV1/FVC(第1 s用力呼气量/用力肺活量)。(3)对比两组治疗前后动脉血气指标，包括SpO(血氧饱和度)、PaO(动脉血氧分压)、PaCO(动脉血二氧化碳分压)。(4)对比两组治疗前后炎性细胞因子水平，分别于治疗前、治疗1周后采集两组5 mL空腹静脉血，离心(3 000 r/min，5 min)取血清，置于-70℃冻存，采用酶联免疫吸附法测定血清炎性细胞因子水平，包括IL-6(白细胞介素)、IL-1β、IL-18水平。(5)对比两组治疗前后免疫功能指标，分别于治疗前、治疗1周后采集两组患者2 mL空腹外周静脉血，检测免疫功能指标外周血细胞(TIM-3)、NOD2 mRNA相对表达量。检测方法为实时荧光聚合酶链反应法，两者相对表达量=2，Ct值是每个反应管内荧光信号达到设定的阈值所经历的循环数。(6)对比两组康复进程、首次撤机成功率，撤机成功定义为撤机后患者无不适，呼吸平稳，呼吸频率正常，氧合良好。两组撤机时间均选取在上午8：00—10：00或下午3：00—6：00，期间密切关注呼吸情况，若无异常可逐渐延长停机时间直至完全撤机。

1.6 统计学分析

2.1 两组疗效比较

观察组有效率（93.33%）显著高于对照组（75.56%），差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗1周后，两组RR较治疗前下降，PEF、FEV1、FEV1/FVC均较治疗前升高，且观察组RR低于对照组，PEF、FEV1、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较(± s)

2.3 两组治疗前后动脉血气指标比较

治疗1周后，两组SpO、PaO均较治疗前升高，PaCO较治疗前下降，且观察组SpO、PaO高于对照组，PaCO低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后动脉血气指标比较(± s)

2.4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较

治疗1周后，两组IL-6、IL-1β、IL-18水平均较治疗前下降，且观察组IL-6、IL-1β、IL-18水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较(± s)

2.5 两组治疗前后免疫功能比较

治疗1周后，两组TIM-3、NOD2 mRNA水平均较治疗前下降，且观察组TIM-3、NOD2 mRNA水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后免疫功能比较(± s)

2.6 两组康复进程首次撤机成功率比较

观察组有创通气时间、通气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(＜0.05)；观察组首次撤机成功39例(86.67%)，高于对照组30例(66.67%)，差异有统计学意义(χ=5.031，=0.025)，见表6。

表6 两组康复进程比较(± s) 单位：d

3 讨 论

重症哮喘为慢性气道疾病，其发病主要因气道长期炎症反应引发气道壁结构改变，肺间质增生，造成肺泡、气道损伤等病变，影响呼吸肌及肺换气功能，造成呼吸困难、咳嗽气促等症状，病情持续进展致Ⅱ型呼衰。重症哮喘并Ⅱ型呼衰病情危急，因此探寻安全有效的治疗方案意义重大。常规有创通气治疗可在短时间内促进通气功能恢复，但气管插管辅助呼吸肺部感染风险较大；同时老年群体机体功能、耐受性较差，撤机后易发生自主呼吸不稳定致病情加重；若复发呼衰，则须二次插管，严重影响患者预后。无创呼吸通气可有效避免脱机失败及肺部感染，但通气功能恢复较慢，无法有效缓解重症哮喘并Ⅱ型呼衰患者缺氧。无创—有创序贯通气在快速改善患者缺氧状态的同时可避免脱机失败及肺部感染，对重症哮喘并Ⅱ型呼衰治疗具有积极意义。同时联合布地奈德雾化吸入，干扰炎性细胞活化，缓解气管痉挛，进一步促进通气功能改善。本研究结果中，观察组有效率高于对照组，治疗1周后观察组动脉血气及肺功能指标改善均优于对照组，炎性因子水平低于对照组，差异均有统计学意义(＜0.05)；可见无创—有创序贯通气+布地奈德可有效减轻重症哮喘并Ⅱ型呼衰炎症反应，调节免疫功能。

有研究显示，重症哮喘患者机体免疫功能失衡，诱发异常炎性反应，致病情加剧。TIM-3为细胞表面免疫调控分子，可通过调控辅助性T细胞水平，刺激炎性因子表达，介导哮喘发生、进展；NOD2可通过信号传导激活适应性免疫，其表达水平与哮喘进展联系密切。本研究发现，治疗1周后观察组TIM-3、NOD2 mRNA水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；提示无创—有创序贯通气+布地奈德治疗年龄＞60岁重症哮喘并Ⅱ型呼衰有利于调控机体免疫功能，促进病情恢复。同时本研究还发现，与对照组相比，观察组有创通气时间、通气时间、住院时间更短，首次撤机成功更高，提示无创—有创序贯通气+布地奈德还能加快患者康复进程，提高首次撤机成功率，这与无创—有创序惯通气减少有创通气时间，为组织损伤修复、呼吸肌功能恢复提供条件有关。

综上所述，无创—有创序贯通气+布地奈德治疗年龄＞60岁重症哮喘并Ⅱ型呼衰患者疗效显著，可有效减轻炎症反应，调节免疫功能，提高肺功能、动脉血气及首次撤机成功率，加快康复进程。