外周静脉留置针失效的风险因素研究

侯春英 福建医科大学附属第一医院 （福建 福州 350000）

内容提要：目的：描述外周静脉留置针失效的现状及分析其影响因素，为预防留置针失效提供科学依据。方法：选取2017年5月～2018年2月在福州市某三级甲等综合性医院外科病房具有外周静脉留置针的556例患者，使用自制的留置针失效风险因素问卷测量留置针的失效情况，通过Kaplan—Meier单因素分析和Cox多因素分析探讨留置针失效的影响因素。结果：留置针失效率37.4%，其中堵管率12.2%，静脉炎发生率17.3%，移位发生率7.9%。超重、穿刺困难、穿刺疼痛、青霉素类抗生素，敷贴更换为堵管的危险因素。肘窝，敷贴更换为静脉炎的危险因素。二次穿刺，穿刺疼痛，敷贴更换为移位的危险因素。结论：在临床实践中应加强关注超重、穿刺疼痛，穿刺困难，输注青霉素类药物患者，提高穿刺技术，避免二次穿刺，避免肘窝及手腕的穿刺部位，慎重留置针型号选择。

外周静脉留置针作为快速、简单、省钱的常规输液工具，具有减轻患者痛苦，维持静脉通路，减少工作量等优点，临床上70%以上住院患者需要外周静脉留置针[1]，但在使用过程中容易出现堵管、静脉炎、移位、感染等并发症，缩短留置针使用时间，造成留置针的失效。留置针失效引起重新穿刺和患者痛苦，增加工作量及医疗费用。国外研究发现[2,3]，对事物发生的影响因素的研究有利于预防留置针失效的发生，增加留置针有效使用时间。目前国内，有关留置针失效的研究主要聚焦于静脉炎影响因素，且为小样本、回顾性研究[4,5]，有关堵管及移位的影响因素研究鲜见报道。本研究旨在通过前瞻性队列研究，运用生存分析法探讨留置针失效的影响因素，降低留置针失效率，有助于规范外周静脉置管操作，保障静脉输液质量和安全，提高患者舒适与满意度[6]。

1.资料与方法

1.1 临床资料

采用方便抽样方法，选取2017年5月～2018年2月入住福州市某三级甲等综合性医院外科病房具有外周静脉留置针的556例患者。其中男性313例，女性243例，年龄20～78岁，平均（49.39±12.07）岁。所选患者均来自外科病房，179例（32.2%）有一个以上并发症，88例（15.8%）患感染，234例（42.1%）具有伤口，302例（54.3%）留置引流管。

纳入标准：①年龄≥18岁；②知情同意；③采用美国BD公司生产的密闭式留置针静脉输液；④统一采用3M透明敷贴。

排除标准：①姑息治疗患者；②血液疾病患者；③外院或急诊科带入留置针；④有2种或2种以上输液工具患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

根据静脉治疗组专家讨论，形成留置针失效影响因素问卷，问卷内容包括：（1）患者基础资料：年龄、性别、吸烟史、感染史、皮肤完整性，伤口、引流管、身高、体重，并计算出体重指数，公式为：BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m2)，BMI值＜18.5kg/m2（体重过轻），BMI值18.5～23.9（体重正常），BMI值24.0～27.9（超重），BMI值≥28（肥胖）；（2）留置针失效相关影响因素：包括穿刺次数、穿刺者、穿刺部位、穿刺困难、导管型号，穿刺疼痛（0～10数字评分），敷料更换，留置时间。

1.2.2 留置针失效类型判断[7,8]

①堵管包括堵塞和外渗：输液前抽吸无回血、冲管有阻力，输液过程中出现液体不滴，或液体流入周围组织，在留置针拔出24h以内出现肿胀或硬结直径≥1cm；

②静脉炎：根据临床医生诊断，或满足以下症状之一：a.输液部位灼热或疼痛；b.输液部位发红或肿胀或条索状红线≥1cm；

③移位：包括部分或完全移位；

④导管相关性血流感染：菌血症/真菌血症，从外周静脉取血培养至少有1项是阳性的，有感染的临床表现且除了导管装置或导管尖端或入口处拭子血培养阳性的，没有其他部位血流感染来源。

1.2.3 质量控制

医院质量管理委员会批准后，为避免收集数据过程的偏倚，研究人员须客观、真实记录置管患者及留置针相关因素，直到出现并发症或治疗中断导管拔除。严格按照医院外周静脉留置针置管和维护规范操作，不论是否输液，每8h冲管1次，怀疑有污染、出现并发症立即拔除。研究人员均为科室导管穿刺者及维护人员，工作年限为3年以上经过静脉输液规范化培训的注册。对收集的数据，研究者统一录入Excel表格，并经双人核查。共填写613份问卷，剔除漏填、错填问卷，有效问卷608份，有效回收率99.18%。

1.2.4 样本量估算

Cox回归模型样本量为危险因素个数的5～10倍[6]，本研究共收集556例患者的613个留置针，排除数据欠完整的5个患者留置针，608个留置针每个平均留置2.92导管日，共留置1775.36导管日，符合留置针失效（堵管、静脉炎、移位）发生率以每1000导管日计算的要求。

1.3 统计学分析

数据使用SPSS22.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示。单因素分析采用Kaplan—Meier法，多因素分析采用Cox比例风险回归模型分析外周静脉留置针影响因素，并计算各影响因素的HR值（hazard ratio，HR）及其95%可信区间（confidence interval，CI），以P＜0.05为差异有统计学意义。以未发生堵管、静脉炎、移位作为Cox回归分析的截尾数据处理。

2.结果

2.1 留置针一般情况

本研究共跟踪随访了556例患者的608个留置针，其中224个（36.8%）置管，303个（49.8%）选择20导管型号，292个（48.1%）选择前臂为穿刺部位。227个留置针发生失效，失效率达37.4%，其中堵管率12.2%，静脉炎发生率17.3%，移位发生率7.9%。本研究未观察到留置针相关性血流感染。

2.2 留置针失效的多因素Cox回归分析

本研究中，留置针持续时间为12～144h，平均持续时间70.32h，中位持续时间为72h，采用Kaplan-Meier法绘制留置针生存曲线图，见图1。经Log-Rank检验后，P＜0.05为入选条件，最终确定体重指数、并发症、穿刺次数、穿刺者、导管型号、穿刺困难，穿刺疼痛、药物以及敷贴更换为自变量，以堵管、静脉炎，移位为因变量，采用逐步回归法进行Cox回归分析，结果显示敷贴更换是留置针失效的共同高危因素，具体见表1。

表1.留置针失效的多因素Cox回归分析结果

图1.留置针生存曲线图

2.2.1 堵管危险因素

超重发生堵管的危险性是体重过低的2.490倍，穿刺困难发生堵管的危险性是穿刺不困难的6.587倍。穿刺疼痛每增加1分，发生堵管的危险性增加了0.863倍，药物为青霉素的发生堵管的是其他药物的0.448倍，更换敷贴发生堵管的危险性是未更换敷贴的5.248倍。

2.2.2 静脉炎危险因素

肘窝发生静脉炎的危险是手背的1.861倍，更换敷贴发生静脉炎的危险性是未更换敷贴的20.721倍。

2.2.3 移位危险因素

穿刺次数2次的发生移位的危险性是1次的13.987倍，穿刺者为护师、主管护师时移位的危险性与护士相比分别降低了0.146倍，0.161倍。穿刺疼痛每增加1分，发生堵管的危险性就大了1.002倍，更换敷贴发生堵管的危险性是未更换敷贴的11.849倍。

3.讨论

3.1 外周静脉留置针失效情况

本研究中，约三分之一（37.4%）的留置针失效，其中静脉炎是最常见的原因，占17.3%，堵管和移位的发生率分别为12.2%，7.9%。本次调查静脉留置针失效率，堵管和移位的发生率低于Nicole[8]等（41%，14%，10%）研究结果。可能与建立血管通路专业团队，并通过培训、监管提高专业团队的静脉治疗服务水平有关，也进一步补充了Wallis等研究[2]提出的血管通路专业团队有助于降低堵管及移位的发生率。

3.2 外周静脉留置针持续时间

本研究中，外周静脉留置针平均持续时间70.32h，中位持续时间为72h，低于静脉治疗规范中推荐的留置针保留时间为72～96h，说明本次调查结果留置针失效率高，临床应加强留置针并发症评估与观察，延长留置针使用时间。由图1看出，留置针生存时间与静脉炎、堵管、移位呈负相关，说明随着留置针持续时间延长，留置针并发症并未增加，因此建议可按临床指针更换或拔出留置针。

3.3 外周静脉留置失效受多因素影响

由于女性血管直径小，是留置针发生堵管的高危因素。与本研究结果不一致，可能与留置针型号调整有关。本研究结果报告，≤18号、20号留置针与≥22号相比发生堵管的危险降低0.162、0.723倍，说明≥22号留置针与其他型号相比，堵管发生率高[8]。引起此结果的原因可能为：①≥22号留置针型号小，导管直径≤0.09mm；②≥22号留置针导管长度25mm＜20号留置针长度30mm。但Wallis[2]等研究建议20号留置针满足临床所有类型输液需要，因此，临床护士对留置针合适型号需要更大样本的随机对照试验。本研究报告还发现，超重发生堵管的危险性是体重过低的2.490倍，究其原因可能为超重患者血管不明显，导致穿刺困难，正如本研究结果报告的穿刺困难患者发生堵管的危险性是穿刺不困难的6.587倍。本研究中，穿刺疼痛每增加1分，发生堵管的危险性增加了0.863倍，发生移位的危险性增加2.002倍，即穿刺疼痛评分与堵管及移位发生率呈正比。临床护士应加强对患者疼痛评估，提高静脉穿刺技术，减轻患者疼痛，提高静脉输液舒适感。有研究显示[8]，青霉素类抗生素是留置针失效的独立危险因素，本研究也发现青霉素类抗生素发生堵管的危险是其他药物的0.448倍，进一步补充了Gorski等[9]的研究。

本研究报告，穿刺次数为2次留置针发生移位危险是1次的13.987倍，说明首次成功穿刺是预防留置针移位的关键，因此提高护士熟练的操作技能是预防留置针失效的保护因素。也正如本次研究中显示的，随着职称的升级，操作技能提高，当穿刺者为护师、主管护师时移位的危险性分别降低了0.146倍，0.161倍。在急诊病房，首次穿刺成功对预防留置针失效能否有效，尚无定论，还需要在未来研究中给予较多关注。

无菌敷贴是固定留置针与保护穿刺部位的重要屏障。本研究中，更换敷贴使留置针发生堵管、静脉炎、移位的危险增加5.248倍、20.721倍、11.849倍。分析原因可能为：①导管穿刺后透明敷贴固定不牢靠或固定松脱后未及时更换，容易发生堵管与移位；②导管反复微小移位增加血管内膜摩擦与损伤，容易发生静脉炎。所以应重视无菌敷贴的固定技巧，即以穿刺点为中心运用无张力粘贴技术，延长管部分以高举平台法U型固定，以达到最佳固定效果。

综上所述，外周静脉留置针失效率高，造成留置针重置，增加患者痛苦与医疗费用，延长住院时间，同时也增加工作量，降低质量。本研究采用前瞻性队列设计，保证了数据收集的严谨性，由研究者负责跟踪随访留置针失效情况，保证了数据收集的可靠性。