阅读疗法缓解乳腺癌术后化疗患者负性情绪的临床效果

刘荣荣，郭丝锦，王晶，伍琳，曹宝花

乳腺癌居全球女性恶性肿瘤发病首位，随着诊疗技术的规范化和肿瘤早发现早诊断意识的提高，乳腺癌的五年生存率达到82% 以上［1］。辅助化疗是乳腺癌患者术后治疗的常见手段，能有效减少肿瘤复发和转移的概率，然而辅助化疗的不良作用却不容忽视，多数患者会因为各种不良反应出现焦虑甚至抑郁，进而影响患者的依从性和治疗的有效性［2］。据报道，接受乳腺癌化疗的患者抑郁（24%～54%）和焦虑（6%～74%）的患病率均较高［3−4］。阅读疗法（biblitherapy）是指利用选择性的阅读材料，指导阅读过程辅助医学、精神病学治疗，帮助解决个人问题［5］。在国外，阅读疗法已被运用于辅助治疗抑郁症、焦虑症或愤怒管理困难等心理健康问题［6］。本研究将阅读疗法应用于化疗期间的乳腺癌术后患者，旨在探索观察阅读疗法对患者焦虑、抑郁的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年6−9 月在西安市西京医院住院治疗的乳腺癌术后患者100 例，在干预过程中，5 例患者因病情加重而无法继续配合研究，4 例患者失访，最终的研究对象共91 例。通过SPSS 统计软件生成的随机数字，按照到院的时间顺序，给患者分配一个随机数字，奇数者进入对照组，偶数者进入干预组。干预组45 例，对照组46 例。纳入标准：（1）确诊为乳腺癌已接受乳腺癌根治术或保乳术，并已实施1 个疗程或以上的化疗患者；（2）有一定的阅读和语言表达能力；（3）年龄18～60 岁。排除标准：（1）伴有其他身体疾病如恶性肿瘤、器官功能衰竭；（2）有精神疾病的患者；（3）拒绝参加本研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组进行专科常规健康教育，耐心讲解疾病相关的知识、用药和康复指导，帮助患者认识药物常见的不良反应和预防技巧，指导患者出院后居家自我护理。

1.2.2 干预组 在常规健康教育的基础上，实施阅读疗法进行干预。（1）确定阅读书方。实施访谈，分别访谈心理护理专家、图书资料研究员和乳腺专科教授3 人及乳腺癌术后化疗患者5 人，在访谈基础上，制定出符合心理需求的书目，根据患者的生活经历和情绪状态、想要寻求的目的，在三类（情绪管理、生命教育、医学知识）中确定合适的书方［7］。选书的原则：所选图书的难易程度与患者的阅读能力相适应；所选图书涉及到的内容与患者经历和面临的问题相匹配；所选图书描述的生活方式有现实根据和可行性；所选图书观点具备论证辩证，不能片面局限。（2）实施阅读疗法。采用交互式阅读疗法，团体和个人阅读形式相结合，完成干预过程。患者在院期间采用交互式阅读形式，选择安静的学习室，由研究者组织团体互助式阅读，分为领读和讨论环节。领读一般由研究者、护士来完成，大约20～30 min，然后针对这一章节所要达到的目的（希望患者能够掌握处理情绪的方法或是看待问题的态度）展开引导性的讨论。出院后主要采取居家互助式阅读方法，利用问题引导清单引导患者有步骤有方向地进行阅读。研究者通过电话、微信等方式指导患者完成连续的阅读任务。建立微信群并制定个人阅读档案，每日打卡保证完成30～60 min阅读，并鼓励患者分享阅读后的感悟，通过在微信中分享控制阅读的效果，确保患者不偏离预期目标。

1.3 评价工具

1.3.1 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由华裔教授Zung［8］编制，共20 个条目，均采用4 级评分，主要评定相应症状出现的频度。SAS有反向计分5 题，粗分为各个条目得分相加之和，标准分为总粗分乘以1.25 后所得的整数部分。根据我国常模结果［9］，SAS 标准分的分界值为50 分，其中50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70 分及以上为重度焦虑，该量表的Cronbach’α 系数为0.857。

1.3.2 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS） 采用Zung 于1965 编制的SDS 进行评价［10］。采用1～4 级的评分，粗分为各个条目得分总和，按照我国常模结果，粗分的分界值和标准分分界值分别为41、53 分。标准分为总粗分乘以1.25 后所得整数的部分。标准分53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁情绪，73 分及以上为重度抑郁情绪。

1.4 调查方法

本研究采取纸质问卷法和问卷星调查相结合的方法。指定专门的护理人员作为调查员，分3 个时间点采集数据，第1 次在患者入组前基线调查前完成数据收集；第2 次在实施干预后1 个月，第3 次在实施干预后3 个月，纸质问卷在30 min 内现场收回并检查填写情况，遇有漏填或误填的项目及时指导患者进行补填或纠正。

1.5 伦理学问题

本研究已通过西京医院伦理委员会审查（KY20192117-F-1），确定符合纳入标准的患者，入院后由研究者与其解释沟通，说明研究的目的、内容和意义，知情同意书在得到患者的知情同意后签署。

1.6 统计学处理

录入数据，采用SPSS 23.0 进行统计描述及分析，计量资料采用±s进行统计描述，计数资料使用频数和百分比进行描述。采用χ2检验、t检验及重复测量方差分析比较及简单效应分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

2 组研究对象基线资料及焦虑、抑郁得分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 91 例乳腺癌术后化疗患者基线资料

2.2 阅读疗法对缓解焦虑的临床效果

将SAS 得分数据进行重复测量方差分析，干预方法为组间变量，时间为组内变量，判断是否存在交互作用前，先判断是否符合球形假设。SAS（P＜0.05）、SDS（P＜0.05）得分均不满足球形假设，采用多变量检验结果，结果进行校正后，Greenhouse-Geisser 结果显示，干预方法和干预时间存在交互作用（P＜0.01），进一步进行简单效应分析。

干预方法主效应显著（P=0.028），时间主效应显著（P＜0.01），干预方法和时间交互作用显著（P＜0.01）。见表2。组间成对比较结果显示：干预前，2 组患者SAS 得分相比，差异无统计学意义（P=0.479）；干预后1 个月，2 组患者SAS 得分相比，差异无统计学意义（P=0.253）；干预后3 个月，干预组得分明显低于对照组（P＜0.01）。组内成对比较结果显示：干预3 个月、干预1 个月后的2 组SAS 得分显著低于干预前得分（P＜0.01，P＜0.01），患者SAS 得分随时间呈逐渐递减趋势；对照组干预后1 个月SAS 得分显著低于干预前和干预后3 个月（P＜0.01，P＜0.01），干预后3 个月和干预前SAS 得分差异无统计学意义（P=0.081），患者SAS 随时间呈现二次变化趋势，先降低后升高。见表3。

表3 干预组和对照组患者SAS、SDS 得分组间成对比较

2.3 阅读疗法对缓解抑郁的临床效果

SDS 得分：干预方法主效应显著（P=0.037），时间主效应显著（P＜0.01），干预方法和时间交互作用显著（P＜0.01）。见表2。组间成对比较，结果显示：干预前，2 组患者SDS 得分相比，差异无统计学意义（P=0.992）；干预后1 个月，2 组患者SDS 得分相比，差异无统计学意义（P=0.125）；干预后3 个月，干预组得分明显低于对照组（P＜0.01）。组内成对比较，结果显示，干预组干预3 个月，干预1 个月后SDS 得分显著低于干预前得分（P＜0.01，P＜0.01），患者SDS 得分随时间呈逐渐递减趋势；对照组干预后1 个月，干预后3 个月SDS 得分显著低于干预前（P＜0.01，P＜0.01），干预后2 个月和干预后3 个月SDS 得分差异无统计学意义（P=0.243），患者SDS得分随时间呈现先降低，后平稳的趋势。见表4。

表2 干预组和对照组患者SAS、SDS 得分重复测量方差分析结果（± s）

注：SAS 为焦虑自评量表，SDS 为抑郁自评量表。aP＜0.05，bP＜0.01，cP＜0.001

项目SAS干预组对照组SDS干预组对照组例数干预前干预1 个月干预3 个月F 组间值4.991a F 组内值199.525c F 交互值149.488c 45 46 58.14±3.99 57.45±5.26 54.64±4.34 55.79±5.14 50.64±4.70 56.82±5.55 4.496a 197.126b 75.974b 45 46 58.08±4.56 58.18±4.81 54.83±5.25 56.44±4.62 51.89±5.51 56.71±5.24

3 讨论

乳腺癌术后辅助化疗患者焦虑、抑郁发生率对疾病复发的担忧、身体的不适反应、家庭社会角色的变化、经济负担是患者诱发负性情绪的根源，加重了患者的心理负担［4，11］。国外学者探讨了在不同人群中的应用阅读疗法的干预效果，推广了阅读疗法应用的范围包括精神病患者、残疾人、老人、儿童、酗酒者、吸毒者、慢性病患者等，均取得很好的效果［12-14］。本研究结果显示，干预3 个月后，干预组焦虑、抑郁得分显著低于干预前，提示常规护理联合阅读疗法对改善乳腺癌患者辅助化疗的焦虑、抑郁情绪，短期内有较好的效果。护理专家、图书馆研究员和乳腺专科医生，根据患者疾病、心理、需求特点讨论确定书方，制定书方的问题引导清单，实施过程主要由护理人员来主导，建立研究对象的阅读档案，记录患者的阅读任务完成情况，形成持续追踪、把控阅读的效果。通过讨论引导患者与书中相似的经历、情感和事物产生共鸣，由感悟和理解书中主人公的情绪联系到对自身情绪问题的理解认知，使患者得到情感上的支持，减轻患者负担，同时使紧张的情绪逐渐放松。通过针对性阅读，使患者对书中传递的语言和情感找到认同感，逐步让患者走进一个更易被理解和接受的空间，易于患者疏散内心负性情绪，最终达到内心情感的净化［15−16］。

不同的阅读方式提供了一种患者与患者之间或患者与指导者之间的交流，能够加深患者对心理健康问题的理解，提高患者有效的沟通能力和社会交往能力，消除其恐惧和自卑感，给予患者克服困难的力量，帮助患者提高对应激事件的承受能力，能够从容地看待生活中的挫折，负性情绪释放后豁然开朗，焦虑、抑郁等不良情绪得到缓解［17−18］。阅读疗法便于患者在家中自助式阅读，保证了延续性疗效。阅读疗法可以采取多种形式（微信、电话），不受空间的限制，患者在家中同样可能完成有质量的阅读，也适合运用到长期的、延续的心理干预。

本研究不足之处是样本数少，缺乏长期随访数据，没有细分到不同的书方对疗效是否存在影响。后续将在此基础上展开多中心临床试验，扩大样本量，设计不同干预时间、不同阅读材料间的对比研究，并延长患者的随访时间，观察阅读疗法对患者的长期效应。

综上所述，阅读疗法可有效降低乳腺癌辅助化疗患者的焦虑、抑郁水平，为乳腺癌患者顺利完成辅助化疗阶段奠定基础，值得推广。