声门下吸引染色测量人工气道气囊压力的应用研究

李财凤 阳建会 崔玉梅 李才英

相关研究［1-3」表明，人工气道气囊压力控制有效既能阻断气管导管与气管壁间的漏气，又不影响气管黏膜血液循环，主要还能避免压力过低导致气囊上方积累的分泌物流入下呼吸道增加相关肺炎发生的风险，气道气囊压力按照标准保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。目前大量文献都运用气囊压力表监测或者手指捏感法，已达到最小闭合技术、最小漏气技术，满足临床患者气囊最有效的压力，但通过手指感应气囊的硬度为比口唇硬，比鼻尖软，此方法是一种相对主观的判断方法［4，5］，易受个人经验与指感的影响，而专用气囊压力表监测，可能与患者气道的弹性、呼吸幅度、气道峰压及呼气末正压等有关，需要进行进一步研究。为了完全防止误吸和漏气的发生，本院采取声门下吸引染色测量人工气道气囊压力，具体应用结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月～2021年4月本院需持续人工气道气囊压力机械通气的患者。纳入标准：①机械通气时间＞48 h；②入院前均未发生肺部感染；③有吞咽反射；④磁共振成像(MRI)或CT 确诊脑出血重症患者；⑤无口腔疾病。排除标准［6］：①有口腔疾病；②食管肿瘤压迫，食管梗阻；③无吞咽反射；④经X 线胸片、血常规等检查证实合并呼吸道感染；⑤自身免疫性疾病；⑥机械通气48 h 内进行气管切开、死亡或停止机械通气治疗。将患者随机分为研究组和对照组，各30 例。对照组男19 例，女11 例；年龄25～87 岁，平均年龄(42.25±15.31)岁；疾病类型：颅脑外伤10 例，脑出血16 例，其他4 例。研究组男23 例，女7 例；年龄24～88 岁，平均年龄(43.29±15.22)岁；疾病类型：颅脑外伤9 例，脑出血14 例，其他7 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法 两组患者住院期间治疗方案一致，包括降低颅内压、抗感染、肠内营养、维持水电解质平衡等。研究组患者采用声门下吸引染色测量人工气道气囊压力，应用留置声门下吸痰功能的气管套管或气管插管导管，充分吸痰后给气囊注入压力25 cm H2O，患者进食一定量绿色染料混合物，确认患者吞咽后，观察患者是否咳出或声门下吸出绿色食物，若从气道咳出或声门下吸出绿色液体证明有误吸；再次增加气囊压力，注入26 cm H2O，患者再次进食一定量绿色染料混合物，确认患者吞咽后观察其是否咳出或声门下吸出绿色食物，若从气道咳出或吸出绿色液体，再次增加气囊注入压力，每次增加1 cm H2O，直至观察患者无咳出或声门下未吸出绿色食物，证明气囊压力刚好封闭气道而充气量最小，又能有效防止微误吸发生。若开始给予气囊压力注入25 cm H2O，让患者进食一定量绿色染料混合物后，观察患者无咳出或者声门下无吸出绿色食物，在气囊减少1 cm H2O，直至观察到患者咳出或者声门下吸出绿色染料的前一次压力为该患者的最合适压力，再经过4 h 声门下吸痰或刺激后再次按最后注入量，再按照上述方法每次在气囊内增加或减少1 cm H2O 压力进行吸引，直至从气道无咳出或声门下无吸出绿色液体，确定该患者的气囊压力为最合适的气道气囊压力。对照组采用PORTEX 专用气囊压力监测表测量气囊压力，压力控制在25～30 cm H2O。

1.3 观察指标 比较两组患者气管插管拔管时间、气管切开堵管时间及VAP 发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 () 表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气管插管拔管时间和气管切开堵管时间比较 研究组患者气管插管拔管时间和气管切开堵管时间均显著短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者气管插管拔管时间和气管切开堵管时间比较(，d)

表1 两组患者气管插管拔管时间和气管切开堵管时间比较(，d)

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.2 两组患者VAP 发生率比较 研究组患者VAP 发生率为6.67%，低于对照组的26.67%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者VAP 发生率比较(n，%)

3 讨论

重症监护室人工气道气囊压力维持在25～30 cm H2O，没有个体差异［7］。结合多个VAP 预防指南及我国机械通气临床应用指南，推荐气囊压力应＞20 cm H2O，一般维持在25～30 cm H2O。人工气道气囊要达到可以固定、维持封闭压、防漏气、防渗漏等作用，防止VAP 等发生，与汪明灯等［8］研究相符，气道气囊压力逐渐增高，气管黏膜毛细血管血流开始逐渐减少，超过气管黏膜的承受能力，就会引起黏膜损伤，造成缺血、严重时坏死，当气囊压力过低又会增加VAP 发生的风险。目前测量人工气道气囊压力多采用专用的气囊压力测压表监测或手指捏感法。目前市场的气囊压力测压表多采用针型气囊测压表，在测量过程中并不是固定不变的，而是随着呼吸上下波动，不同患者的波动幅度各不相同。有研究表明，在应用气囊压力表间断测压时所测得的压力值与实际压力值存在两个偏差，包括测压表本身所造成的固有损失值和气囊接口处连接阀与测压表连接和断开时造成的误差损失值，这两者之和为(5.270±2.583)cm H2O，在临床测量过程中应该引起注意。黄玲等［9］也有研究表示，气囊内的压力有波动，不能维持在稳定压力(25～30 cm H2O)，导致VAP发生。

口咽部病原菌下移是引起肺部感染的直接原因之一［10］，机械通气患者头部抬高30°，但身体仍处于仰卧位，口咽部分泌物容易积聚在声门下气囊上的部位，是造成VAP 发生不可忽视的因素［11］。置入的气管导管在气囊与声门之间会有大量分泌物积聚，置入气管插管的患者细菌数量可达108～1010 cfu/ml［12］。气囊与气道壁挤压形成皱褶，致使气囊与气道壁之间不能完全密闭。随着患者呼吸、体位改变，气囊压力一过性降低，滞留也可下移。声门下吸引可减少气囊上方分泌物所形成的“细菌库”细菌总量［13］，利用声门下吸引染色测量，准确判断气道气囊的压力，有个体化。相关研究结果显示，声门下吸引染色测量人工气道气囊压力可能存在人工气道气囊破损、口腔残留及染色体进入气道等潜在风险，临床需要对此提出积极的预防措施，常见预防方案如保持口腔清洁(每次给染料前检查口腔清洁度，并根据实际状况进行口腔护理)、进行气囊功能检查与气囊测压，确认气道处于密闭状态再进行评估，每次评估后使用生理盐水冲洗声门及吸引，并进行排痰处理。本文研究结果显示，研究组患者气管插管拔管时间和气管切开堵管时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者VAP 发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，使用声门下吸引染色测量人工气道气囊压力，可有效缩短气管插管拔管时间和气管切开堵管时间，VAP 发生率明显降低，临床可积极应用。