非肌层浸润性膀胱癌患者经尿道膀胱肿瘤切除术后发生膀胱痉挛的影响因素

李瑜，满晓军

（中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，2015年我国膀胱癌的发病率为5.8/10万［1］，其中非肌层浸润性膀胱癌约占70%［2］。非肌层浸润性膀胱癌主要的手术方式为经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），其5年内复发率为28.3%～51.7%，进展率为4.6%～19.8%［3］，因此部分患者需重复手术治疗。膀胱痉挛是TURBT后常见的并发症，其主要表现为下腹部阵发性疼痛、尿急迫感、尿道口溢尿、阵发性出血等。膀胱痉挛会增加患者焦虑情绪，影响手术体验和术后恢复。本研究探讨了非肌层浸润性膀胱癌患者在TURBT后发生膀胱痉挛的危险因素，从而为其防治提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年10月至2021年10月间于我科行TURBT的非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料，共228例。按照术后是否发生膀胱痉挛，分为痉挛组（75例）和未痉挛组（153例）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）年龄为 18～80岁，诊断为非肌层浸润性膀胱癌；（2）手术方式为TURBT。排除标准：（1）认知功能障碍者；（2）同期行其他手术者；（3）有严重肝肾功能不全、凝血功能障碍等其他手术禁忌证者。

1.3 手术方法

全身麻醉后取截石位，消毒铺巾，F24号Storz电切镜入膀胱，电刀切除肿瘤至深肌层，周边切除1.0 cm，电凝止血，冲洗膀胱，表柔比星50 mg即刻膀胱灌注1次，留置F20号三腔硅胶气囊尿管1枚，囊内注入无菌注射用水20 mL，40 ℃冲洗液膀胱冲洗。

1.4 观察指标和诊断标准

收集患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤数量、术前尿路感染、手术次数、手术时间等临床资料。膀胱痉挛诊断标准为出现下腹部阵发性疼痛或尿急迫感、尿道口溢尿等症状。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。筛选出有统计学意义的影响因素进行多因素logistic回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱痉挛的单因素分析

痉挛组与未痉挛组比较，术前尿路感染、肿瘤数量、手术时间、手术次数的差异有统计学意义（P＜ 0.05），性别、年龄和肿瘤位置的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。术前尿路感染、肿瘤数量、手术时间、手术次数为TURBT后发生膀胱痉挛的影响因素。见表1。

表1 痉挛组与未痉挛组患者临床资料的比较Tab.1 Comparison of clinical data between the spasm group and non-spasm group

2.2 膀胱痉挛的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的4个影响因素进行多因素logistic回归分析，结果显示，术前存在尿路感染、肿瘤数量多、手术时间长为TURBT后发生膀胱痉挛的危险因素。见表2。

表2 TURBT后发生膀胱痉挛的多因素logistic回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of bladder spasms after TURBT

3 讨论

TURBT是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方法［4］，因其微创性被患者广泛接受。TURBT后患者通常需留置一段时间尿管，因此膀胱痉挛为TURBT后常见的并发症，表现为膀胱过度活动［5］，其主要症状为下腹部阵发性疼痛、尿急迫感及尿道外口溢尿，严重者出现创面出血，甚至需二次手术电凝止血。部分非肌层浸润性膀胱癌患者因术后复发需要重复手术，膀胱痉挛增加了患者焦虑情绪和痛苦体验，影响术后恢复。因此，本研究分析了TURBT后患者发生膀胱痉挛的危险因素，可以针对这些危险因素给予干预措施，从而提高非肌层浸润性膀胱癌患者中TURBT的临床治疗。

本研究结果显示，肿瘤数量多、术前存在尿路感染、手术时间长为TURBT后发生膀胱痉挛的高危因素。大部分研究［6-7］认为，膀胱过度活动的产生与膀胱黏膜感觉系统异常有关，炎症细胞通过分泌炎性因子如白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α，使得膀胱黏膜充血水肿，增加了膀胱黏膜的敏感性。虽然TURBT术前应控制感染，但是膀胱黏膜的异常状态无法在短时间内改善，并且肿瘤细胞生长的微环境共同作用于膀胱黏膜，因此当出现尿路感染时，膀胱黏膜处于敏感状态下，更容易发生膀胱过度活动。另外，膀胱肿瘤数量越多，手术切除的范围越大，手术时间也相对越长，膀胱黏膜创面愈合时氧化应激产生的炎性细胞因子导致膀胱功能改变［8］。此外，郭海峰等［9］认为，冲洗液的温度也与膀胱痉挛有关，冲洗液温度为40 ℃时膀胱痉挛的发生率低于常温冲洗液。尿管气囊过大、压迫膀胱三角区时，也容易引发膀胱逼尿肌收缩。

膀胱逼尿肌不随意收缩受乙酰胆碱M型受体调节。研究［10］表明，在手术后麻醉苏醒前通过导尿管注入2%利多卡因10 mL和阿托品0.5 mg，利多卡因通过局部麻醉作用降低膀胱黏膜的敏感性，阿托品能特异性阻断神经末梢乙酰胆碱的传递，两者结合能够安全、有效降低麻醉苏醒后膀胱痉挛的发生率。术后用药方面，抗胆碱能药物虽然能有效缓解膀胱痉挛症状，但是全身不良反应明显，而间苯三酚等非抗胆碱解痉挛药物在预防术后膀胱痉挛的同时，降低了如口干、眼干等抗胆碱样不良反应［11］。

笔者认为，通过以下措施可降低TURBT膀胱痉挛的发生率：（1）术前充分告知，缓解患者焦虑情绪；（2）注意术后冲洗液的速度和温度；（3）术后停止膀胱冲洗后，可用热毛巾敷于下腹部；（4）患者术后恢复饮食后应多饮水，降低尿液溶质浓度，减轻尿液对膀胱黏膜创面的刺激；（5）术后针对患者合理用药。同时对患者进行术前预知性健康教育，充分告知患者术后膀胱痉挛的发生原因和处理方法，从而缓解患者术前紧张情绪，降低患者发生膀胱痉挛的可能性，提高患者对手术治疗和干预措施的依从性，增加患者对手术的耐受度，这些对促进术后恢复有积极的意义［12-13］。

本研究的局限性：本研究为回顾性研究，未进行随机对照分组，无法筛选出如尿管球囊体积、术后冲洗液温度、冲洗速度等可能引起膀胱痉挛的影响因素。未来需进行更全面的研究，完善结果。

综上所述，本研究通过分析TURBT术前患者的临床特征，判断TURBT后发生膀胱痉挛的高危因素，可以给予患者针对性干预措施，促进患者术后恢复。