儿茶酚胺敏感性室性心动过速的临床特点及随访结果分析

路晓晓，彭军，李环，武海滨，张艳敏，

（1.西安医学院研究生处，西安 710021；2.西安交通大学附属儿童医院（西安市儿童医院）心电诊断科，西安 710003；3.西安交通大学附属儿童医院（西安市儿童医院）心血管内科，西安 710003；4.陕西省儿童疾病精准医学重点实验室，陕西省儿科疾病研究所，西安 710003）

儿茶酚胺敏感性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一种罕见的遗传性心脏离子通道病，首发症状多出现在7～12岁［1-2］。以运动或情绪激动为诱因，以晕厥为主要症状，部分患者也会出现心悸、胸闷、胸痛、头晕及抽搐等不典型症状［3］，心电图表现为双向性和（或）多形性室性心动过速（简称室速），严重者可进一步发展为室颤，从而引起晕厥甚至猝死，是青少年发生心源性猝死的重要原因之一［4-6］。由于CPVT患者超声心动图、静息心电图无明显异常，晕厥易误诊为癫痫，导致CPVT诊断延误。CPVT的发病率约为1 ∶10 000，未经治疗的患者40岁前死亡率可达30%～50%［7］。因此，早期诊断、及时治疗尤为重要。本研究对西安市儿童医院6例CPVT患者的临床特点、随访结果进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析西安市儿童医院2017年3月至2021年5月临床确诊为CPVT的6例患者的临床资料。纳入标准：依据HRS/EHRA/APHRS发表的遗传性原发性心律失常综合征诊疗共识［8］，符合以下情况之一可诊断为CPVT，（1）年龄＜40岁，心脏结构和静息心电图正常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的双向性室速（bidirectional ventricular tachycardia，bVT）或多形性室性早搏（polymorphic ventricular premature beat，pVPB）或多形性室速（polymorphic ventricular tachycardia，pVT）；（2）携带致病性基因突变（先证者或家系成员）；（3）CPVT先证者的心脏结构正常的家系成员，表现为运动后诱发室性早博或双向/多形性室速者。本研究经西安市儿童医院伦理委员会批准（伦理号20210025），所有患者均签署知情同意书（儿童患者由监护人签字）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集临床资料：收集并整理6例患者的病史、临床症状、体表心电图、心脏彩超、脑电图、动态心电图及基因检测结果。基因检测分别由北京迈基诺医学检验所（病例1、2）、北京信诺佰世医学检验所（病例3、4、5）及西安市儿童医院贝瑞基因（病例6）完成。检测数据采用sortingintolerant from tolerant（SIFT）、polymorphism phenotyping V2（PolyPhen2）及Mutation_Taster软件进行生物信息学分析，依据美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）于2015年发布的《序列变异解读标准和指南》［9］评估变异的致病性。对二代测序分析出的候选基因突变位点在家系内进行Sanger测序验证。

1.2.2 治疗及随访：门诊或电话随访，每1～12个月随访1次。随访内容包括临床表现（心悸、胸闷、胸痛、头晕、抽搐及晕厥），症状出现前诱因，口服药物名称、剂量、疗效及不良反应。复查动态心电图。药物剂量根据患者的体质量、症状、动态心电图结果进行调整。

2 结果

2.1 临床资料及辅助检查

6例CPVT患者中，男4例，女2例，首次发病年龄4.0～8.2岁，平均（6.0±1.8）岁，确诊年龄7.0～14.0岁，平均（9.7±2.6）岁，延迟诊断时间0.1～8.0年。见表1。

表1 儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者的临床资料及辅助检查结果Tab.1 Summary of clinical features and auxiliary examination results of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

2.2 基因检测结果

6例患者均行基因检测，其中5例CPVT1确定RYR2基因杂合突变，病例1、4、5为新生变异（de novo），父母均检测到变异，病例3和4 因未取得母亲样本，故无法判断突变来源。病例2的临床表型为CPVT2，系CASQ2基因纯合突变，CPVT2为常染色体隐性遗传，未获得母亲标本，父亲虽然携带杂合突变，但无临床表现。见表2。

表2 儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者基因检测结果Tab.2 Summary of genetic test of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

2.3 治疗及随访

6例CPVT患者随访时间为0.6～4.1年。其中，2例未遵医嘱限制剧烈运动，4例遵医嘱避免剧烈运动及情绪激动，并口服抗心律失常药物治疗。

病例1随访17个月。出院后擅自停用酒石酸美托洛尔片，未复诊。确诊15个月后，情绪激动后猝死。

病例2随访4年余。初始口服酒石酸美托洛尔片，剂量不详。随访12个月，反复复查动态心电图，均记录到频发多形性室性早搏，阵发性交界性心动过速；跑步时出现晕厥1次，情绪激动时出现头晕1次，偶诉头晕，无胸闷、抽搐发作，改口服盐酸普萘洛尔片［2.3 mg/（kg·d）］，早、中、晚剂量分别为30 mg、30 mg、20 mg；后随访8个月，复查动态心电图记录到阵发性交界性心动过速，频发多形性室性早搏，短阵室速；未诉头晕、胸闷、晕厥、抽搐等症状，调整盐酸普萘洛尔片剂量［2.5 mg/（kg·d）］，早、中、晚分别为40 mg、40 mg、20 mg。按时复查，目前无自觉症状，复查动态心电图偶发室性早搏，短阵交界性心动过速。

病例3随访3年余。初始口服酒石酸美托洛尔片，剂量为1 mg/（kg·d）。随访14个月，复查动态心电图结果缺失，诉头晕、腹痛，改服用盐酸普萘洛尔片［1.7 mg/（kg·d）］，早、中、晚剂量分别为30 mg、20 mg、10 mg，盐酸普罗帕酮片［4.3 mg/（kg·d）］ 50 mg/次，1次/8 h；随访11个月，患儿因感冒未服用药物1次，参加体育课时出现晕厥发作，后随访8个月，复查动态心电图记录到偶发房性早搏，偶发室性早搏；诉头晕、腹痛，调整盐酸普萘洛尔片剂量［1.75 mg/（kg·d）］，早、中、晚分别为30 mg、20 mg、20 mg，盐酸普罗帕酮片［4.4 mg/（kg·d）］早、中、晚剂量分别为75 mg、50 mg、50 mg，后未定期复查。患者近期上楼梯摔倒后晕厥，目前住院治疗，出现严重脑损伤，现仍处于昏迷状态。

病例4随访2年余。口服盐酸普萘洛尔片［2.4 mg/（kg·d）］，早、中、晚 剂量分 别为25 mg、20 mg、15 mg，复查动态心动图记录到加速性交界性心律，偶发室性早搏；未诉头晕、心悸、胸闷、晕厥、抽搐等症状，按时复查。

病例5随访3年余。未限制运动，未口服β受体阻滞剂治疗，且参加竞技性运动（足球）、爬山等，活动后出现晕厥发作，昏迷，心电图记录到室速，予心肺复苏、电除颤及辅助呼吸等治疗，目前仍住院治疗，出现严重脑损伤。

病例6随访7个月。口服盐酸普萘洛尔［2 mg/（kg·d）］，早、中、晚剂量分别15 mg、15 mg、15 mg，复查动态心电图记录到偶发房性早搏，频发多形性室性早搏，未诉头晕、胸闷、晕厥、抽搐等症状，按时复查。

3 讨论

CPVT是一种潜在的威胁生命的遗传性离子通道病，由于运动或情绪激动导致儿茶酚胺释放过多，使心肌细胞内钙超载，从而诱发多形性室速或双向性室速发作，出现晕厥甚至猝死［10-12］。文献［2］报道，大约30%的CPVT患者首发症状是不明原因的突发猝死，多达50%的CPVT患者在20～30岁时出现心搏骤停。因此，早期识别、诊断，给予及时、有效的治疗至关重要。

由于CPVT发病间期静息心电图正常，影像学检查并无心脏结构改变，加之该病发病率低，临床易出现延迟诊断及误诊［13］。DUAN等［14］曾报道1例9岁儿童CPVT患者，3岁时运动后首次出现晕厥，曾误诊为癫痫，延迟诊断6年后才确诊。有文献［15］报道10例CPVT患儿首次发病平均年龄11岁，确诊平均年龄12.5岁，延迟诊断平均时间1.5年。ROSTON等［2］报道的CPVT患者首发年龄中位数为10.8（6.8～13.2）岁，确诊年龄中位数为12.4（8.6～14.9）岁，由晕厥和心搏骤停引起的表现延迟诊断时间中位数为0.8（0.2～3.2）年和0.3（0～2.2）年。JIANG等［16］报道的12例CPVT患儿首次发病年龄为（8.4±3.2）岁，确诊年龄为（10.7±2.3）岁。本研究中，6例患者延迟诊断时间（3.6±3.1）年，3例曾被误诊为癫痫，并接受口服抗癫痫药物治疗，其中1例口服抗癫痫药物长达8年，最终导致晕厥进一步加重，发生猝死。1例诊断晕厥待查，2例诊断复杂性心律失常，1例出现严重的脑损伤，体表心电图记录到心室颤动，提示CPVT是高度恶性的心律失常综合征，可导致心源性猝死。

CPVT的遗传方式主要有2种［8，11，17］，一种是常染色体显性遗传，与编码心肌细胞肌浆网钙通道的RYR2基因突变有关，另一种是常染色体隐性遗传，与编码肌浆网内肌集钙蛋白的CASQ2基因突变有关，RyR2和CASQ2突变仅发现于60%的CPVT患者，提示还有其他基因可能参与CPVT。55%左右的CPVT患者可检出RYR2基因突变，而CASQ2基因突变仅占1%。有学者［17-18］认为，RYR2或CASQ2基因突变在交感兴奋的条件下诱发的延迟后除极可能与CPVT的发病有很大关系。我院6例临床诊断CPVT患者经基因检测均发现致病基因突变位点，提示基因检测具有较高的诊断价值。

本研究中，6例患者CPVT发作均有明确诱因，主要为情绪激动或剧烈运动后诱发，对此类患者应注意限制运动，避免情绪激动，减少恶性心律失常事件的发生。β受体阻滞剂是目前治疗CPVT的一线治疗药物，β受体可通过降低心率、在细胞水平直接拮抗儿茶酚胺，从而抑制肾上腺素依赖的触发活动［19］。LEREN等［20］报道2/3的患者经β受体阻滞剂治疗后晕厥次数明显减少，部分患者甚至不再发生晕厥。但应用β受体阻滞剂治疗存在依从性差、药物不良反应、治疗剂量不足等问题。有研究［15］指出，尽管预防性应用β受体阻滞剂，仍有1/3 CPVT患者发生不同的心律失常事件，大多与患者依从性差有关。本组6例CPVT患者临床随访中，2例依从性差，不遵医嘱口服药物及未限制体育运动，且未按时复诊，其中1例发生猝死，1例发生心室颤动后出现严重脑损伤。1例规律服药，但未按时复查调整药物剂量，摔倒后发生晕厥，并出现严重脑损伤。研究［21］认为，β受体阻滞剂治疗CPVT应达到最大耐受剂量，剂量不足可能会导致致命的心律失常发生，尽管β受体阻滞剂对许多患者有效，但在5年的随访中仍有25%～30%的患者发生了致命的心律失常事件。本研究中，4例患者规律服药，晕厥发作次数明显减少，部分患者偶诉心悸不适，复查动态心电图提示室性早搏次数明显减少。1例患者规律服药，按时复诊，未诉自觉不适症状，多次复查动态心电图记录到频发室性早搏、短阵室速。

CPVT是一种高度恶性的遗传性心律失常疾病，药物治疗只能减少发病次数，无法从根本上解决问题，药物治疗无法控制时可考虑植入型心律转复除颤器治疗。基因治疗是未来CPVT治疗的核心。本研究提示儿科医师应提高对CPVT的认识，降低猝死发生率。对已确诊CPVT的患者，应给予规范治疗并定期随访，同时应加强对患者及家长的宣教工作，避免恶性心律失常事件的发生。