肝癌肉瘤1例报告

陈 良， 武金才， 陈家诚， 罗相相， 唐 荣， 覃汉德， 周开伦

1 海南省人民医院 肝胆胰外科， 海口 570311； 2 海南省肿瘤医院 肝胆胰外科， 海口 570311；3 广西壮族自治区人民医院 普通介入诊疗病区， 南宁 530021

1 病例资料

患者女性，51岁，因“右上腹隐痛3 d”于2016年1月21日入住海南省人民医院。患者于3 d前无明显诱因出现右上腹隐痛，无腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶心呕吐。于当地医院医院查腹部彩超提示：右肝前叶占位，考虑原发性肝癌。

入院查体：巩膜无黄染，无肝掌和蜘蛛痣。腹平坦，无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。肝功能分级Child A级。血AFP 0.67 ng/mL，CA19-9 38.91 U/mL，β-HCG 16.22 IU/L。彩超提示：右肝实性肿块、回声不均匀。病灶中心低回声，血流信号丰富(图1)。CT示：肝右前叶见不规则团片状低密度灶，密度不均，边界欠清，较大截面积约10.3 cm×5.6 cm(图2a)，增强扫描动脉期边缘明显不均匀强化(图2b)，静脉期及延迟期强化有所减退(图2c、d)，延迟期病灶内部似略填充。考虑肝右叶占位，肝癌(混合型)不除外(合并)脓肿。

注：a，实性肿块、回声不均匀；b，病灶中心低回声，血流信号丰富。

注：a，平扫期，不规则低密度病灶，病灶中心更低密度影；b，动脉期，肿瘤动脉期边缘明显不均匀强化，中心间叶组织呈现坏死液化形似脓肿征象；c，门静脉期，门静脉期肿瘤内部呈更低密度影；d，静脉期及延迟期强化有所减退，延迟期病灶内部少许强化似略填充。

入院后第5天全麻下剖腹探查，术中未见明显肝硬化及腹水情况，于右肝Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段见一大小约10 cm×8 cm肿块，质地中等，表面凹凸不平，呈灰白色。阻断第一肝门血流后，超声刀配合滴水双极电凝行右半肝切除。术后恢复顺利，术后第8天出院。

术后病理示：右半肝癌肉瘤，肿物由长梭形细胞和局部上皮细胞构成，伴有大片坏死。免疫组化示：SMA(梭形细胞局部+)，CK19(上皮细胞+)，CK7(上皮细胞局部+)，Vim(+)，Hepa(-)，AFP(-)，CD34(-)(图3)。肿瘤切缘干净。

注：a，常规HE染色 (×20)；b，Vim免疫组化(×40)；c，CK免疫组化(×40)。

术后1个月复查未见明显复发转移。术后5个月因腰痛复查CT提示：肝内多发异常强化灶，腹膜后多发淋巴结肿大，右侧腹膜下结节，腰1、3椎体低密度影，双肺多发结节，双侧肾上腺区结节灶，考虑肝肿瘤复发并全身多发转移。术后7个月患者因肿瘤性消耗，多脏器功能衰竭去世。

2 讨论

肿瘤来源于肝内上皮组织者称为原发性肝癌，通常包括肝细胞癌和胆管细胞癌；来源于间叶组织者称为原发性肝肉瘤，癌肉瘤指在一个肿瘤中既有癌成分，又有肯定的肉瘤成分。世界卫生组织将肝癌肉瘤定义为由癌样成分和肉瘤样成分紧密混杂在一起的恶性肿瘤，癌的成分可以是肝细胞源性或胆管细胞源性，也可以是混合型[1]。本病例上皮癌成分考虑胆管细胞来源，因为其癌性成分与肉瘤成分常存在移行区域，其发生机制目前多被认为是肝癌细胞转化为多潜能的未成熟细胞，重新分化成为肉瘤成分。癌肉瘤极其罕见，文献陆续有报道，国内报道至今不足百例。该疾病临床症状不典型，影像缺乏特异性但有一定的特点，易被漏诊和误诊。本病例CT表现呈现出动脉期早期肿瘤周围强化，肿瘤内部间叶成分多而不强化或肿块中央大片坏死呈现坏死液化征象，可被误诊为肝脓肿[2]。延迟期肿瘤内逐渐强化的索条状、条片状间隔等征象为肿瘤间质成分强化表现。

肝癌肉瘤恶性程度高，病情发展快，转移早，预后差。对于该病发病机制、起源及治疗深入研究不多，有研究者[3]通过靶向测序技术检测8例病例，发现肝癌肉瘤一些基因方面的共性：TP53、NF1/2突变及VEGFA扩增，与肿瘤发生密切相关，从而为肝癌肉瘤提供可能治疗靶点。虽有VEGFA扩增发现，但另有报道[4]称包括索拉非尼、伊马替尼、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂、吡柔比星、依托泊苷和丝裂霉素等化疗或靶向等治疗，对肝癌肉瘤患者生存没有获益。Yamamoto等[5]通过36例肝癌肉瘤回顾分析认为放化疗均无助于预后，手术切除可改善预后。原发性根治性切除被认为是治疗肝癌肉瘤的唯一方法，但即使手术治疗，大多数患者仍在1年内死亡，中位生存时间仅为6个月。大部分肝癌肉瘤患者，包括早期患者，均出现早期复发，预后极差。且平均复发时间只有4.9个月。Kurita等[6]提到了肝癌肉瘤综合治疗手段，对其中1例孤立性淋巴结复发患者进行了4次手术切除，然而，每次复发都发生在上一次手术后不久。利用阿霉素联合异环磷酰胺治疗为1例患者提供了12个月的无进展生存期，并认为这种方案可延长无法切除病灶患者的生存期。因病例罕见，针对肝癌肉瘤治疗的相关报道无法形成统一的共识，亦无相关诊疗规范。

但借鉴肝癌的诊疗模式，相比以往单纯的手术切除，目前针对肝癌的多手段、多种治疗模式的个体化综合治疗能明显改善肝癌患者的预后。同样，肝癌肉瘤的治疗，手术切除可能是唯一治愈的方法。可在去除病灶同时寻求更多包括靶向免疫、放化疗在内，以局部到整体、整体到局部为治疗原则的个体化治疗。而肝癌肉瘤早期转移，可能更需要侧重针对全身的肿瘤治疗。本例患者已行R0手术切除，但术后5个月即复发并全身多处转移，同既往文献报道的复发和总生存期类似，大多数患者不超过1年，由此笔者建议，一旦术后病理明确诊断肝癌肉瘤，在患者肝功能恢复好的情况下，再探索其他的系统治疗，以期对肝癌肉瘤的诊断和治疗有所突破。

伦理学声明：本例报告已获得患者家属知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：陈良负责收集资料，撰写论文；周开伦、罗相相、唐荣和覃汉德参与修改论文；武金才、陈家诚指导撰写文章并最后定稿。