强迫症住院患者抑郁水平及诊治状况的回顾性分析

陈豪诚，柳娜，宋莎莎，余建平，张宁

强迫症是一种临床上常见的精神障碍，其特征是存在强迫思维和(或)强迫行为。强迫思维是指重复和持续的想法、图像或冲动，这些想法、图像或冲动是侵扰性的和不受欢迎的，且通常与焦虑联系在一起，而强迫行为表现为反复出现的刻板行为或仪式动作[1]。既往流行病学调查显示，强迫症的终生患病率约2%～3%[1]，国内约1.63%[2]。尽管在临床中有近一半患者报告称在15岁前即出现强迫症状[3]，但由于重视或了解程度不足导致就诊不及时，延迟就诊时间有时甚至可达数十年[4]。这类患者往往临床症状更为严重，治愈率也更低[5]。目前强迫症的疾病负担正逐渐增加，成为值得关注的精神卫生问题，因此针对强迫症开展分析研究显得尤为重要。

约90%终生患有强迫症的患者在病程中曾共病至少1种符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)精神障碍标准的疾病。常见共病有焦虑障碍(75.8%)、心境障碍(63.3%)、冲动控制障碍(55.9%)及物质使用障碍(38.6%)[6]。精神障碍的共病对强迫症的诊治及患者生活质量都会产生不良影响，其中共病抑郁症或者处于抑郁状态对患者工作生活的影响是促使许多患者前来就诊的重要原因。而既往对于强迫症住院患者的共病抑郁症方面的关注较少。因此，本研究对精神专科医院强迫症住院患者的入院病历资料进行回顾性分析，关注住院强迫症患者的临床特征与诊疗情况，探索住院患者抑郁的水平及影响因素，为识别影响强迫症患者抑郁的因素并进行干预提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

为2012年1月至2021年8月精神专科医院所有强迫症住院患者。入组标准：符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)诊断标准；排除标准：严重的神经系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顾性分析方法，在高级职称精神科医师指导下制定强迫症住院患者病历回顾资料调查表，统一填写标准，原则使用客观记录材料为准，由3名精神病学专业硕士研究生分别进行查阅核对一致性并录入计算机，对存疑问题提交高级职称指导医师讨论确定后录入，并由其他人员随机对填写内容进行抽查核对登记方面的质量控制。

1.2.2 调查工具 ①人口学和临床资料：收集入组者资料，包括精神科诊断、性别、年龄、受教育程度、家族史、换药次数、共病情况、自知力水平等。 ②汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[7]：该量表由 Hamilton于1960年编制，用以评估患者最近 2 周的抑郁程度。量表由 24 个条目组成，由焦虑/躯体化、认知障碍、阻滞、睡眠障碍等7个因子结构组成。既往研究显示，得分>20分即考虑轻/中度抑郁。该量表在临床上具有良好信效度[8]。 ③汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[7]：由Hamilton于1959年编制，包括14个项目。临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据，总分>29分为严重焦虑；>21分为肯定有明显焦虑；>14分为肯定有焦虑；>7分可能有焦虑；<7分则无焦虑症状。该量表在临床上具有良好信效度[9]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，对人口学和临床资料进行描述统计；对分类变量进行卡方检验；对连续性变量进行独立样本t检验，对不满足正态分布的数据进行非参数检验；对焦虑、抑郁的影响因素分析采用多元线性逐步回归分析。取P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者的一般人口学资料及临床资料

共192例住院患者入组。男120例(62.5%)，女72例(37.5%)；平均年龄(30.80±16.04)岁；平均起病年龄为(26.85±15.50)岁；未婚124例(64.6%)，已婚68例(35.4%)。入院前137例患者曾多次就医(71.4%)；平均换药次数(1.56±1.38)次；平均住院次数(1.59±1.20)次。病程中位数为489.50(180.0,1095.0)d；住院时长中位数为36.00(24.0,60.0)d。住院患者共病非器质性精神障碍26例(12.00%)，其中焦虑障碍2例(8.70%)、抑郁症9例(39.13%)、双相障碍2例(8.70%)、精神分裂症7例(30.43%)、抽动症5例(21.74%)、其他精神障碍1例(4.34%)。共病躯体疾病24例(12.50%)，其中17例(70.83%)为心血管疾病、糖尿病、肝炎、内分泌疾病等慢性疾病。强迫思维中，强迫性穷思竭虑53例(27.60%)、强迫联想63例(32.81%)、强迫怀疑27例(10.42%)、强迫回忆7例(3.65%)、其他强迫思维22例(11.46%)。强迫行为中，强迫洗涤64例(33.33%)、强迫检查44例(22.92%)、强迫排序4例(2.08%)、强迫重复40例(20.83%)、其他强迫行为19例(9.90%)。

2.2 抑郁组与非抑郁组一般人口学资料及临床特征比较

在排除住院患者中HAMA、HAMD量表缺失的部分后，共116例住院患者入组，男62例(53.45%)，女54例(46.55%)，27例具有精神障碍家族史。以HAMD≥20分为界分为抑郁组61例(52.5%)与非抑郁组55例(47.5%)。两组年龄、起病年龄、病程、换药次数、住院次数、自知力水平、躯体及精神障碍共病等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。抑郁组伴有焦虑比例明显高于非抑郁组(P<0.05)。见表1。

表1 两组人口学及临床资料比较中位数/例数，%)

2.3 两组HAMA、HAMD得分比较

抑郁组HAMA与HAMD评分明显高于非抑郁组，差异均具有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

表2 两组HAMA、HAMD评分比较

2.4 影响强迫症住院患者抑郁的因素分析

以有无抑郁作为因变量，将两组差异存在统计学意义的分类变量纳入自变量，年龄、起病年龄、病程、换药次数、住院次数及住院时长等连续变量进行定义转化为分类变量作为自变量(年龄及起病年龄以18岁为分界线，病程、住院时长以中位数为分界线，换药次数及住院次数则以未换药、首次住院为分界线进行转换)，在进行卡方检验后将差异具有统计学意义的结果纳入Logistic回归方程，结果显示，焦虑与否是影响抑郁的因素，相较于无焦虑的患者，伴有焦虑状态的强迫症患者更易出现抑郁状态/抑郁症。见表3。

表3 抑郁影响因素二元Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，强迫症住院患者以未婚、男性、多次就诊患者居多，且起病年龄较早，病程更长，这一结果符合强迫症的特点和既往研究结果[3]；强迫症症状的反复波动与慢性迁延使得患者往往多次多地就医。其中自知力不全或缺乏的患者稍多于自知力完整的患者，自知力不良可能导致患者对就医和服药的抗拒，这类患者预后和治疗依从性也更差[10]。

本研究中，患者大部分有多次就诊经历，且平均换药及住院次数>1次，这一定程度上体现了门诊治疗效果较差及病情的复杂难治。在治疗方面，既往对于难治性强迫症住院患者的研究显示，住院进行认知行为的强化治疗对于此类患者可能更为有效，完整的自知力、洗涤类的强迫行为与良好的治疗结局密切相关[11]。结合本研究住院患者自知力水平及强迫症状种类分布，住院期间对患者进行不同模式的认知行为治疗可能会使更多强迫症住院患者受益，同时院外继续定期的进行暴露反应阻止治疗也有助于患者症状的长期缓解[12]。

反复出现的强迫症状可能会带来一系列的情绪问题，同时由于强迫症患者存在情绪调节上的缺陷，导致共病情绪障碍的比例较高[13]。在本研究中，强迫症住院患者的精神障碍共病以抑郁症为主，且超过一半的住院患者存在抑郁状态，这与既往研究显示临床上最常见的强迫症共病是抑郁症的结果基本一致。有研究显示，入院时的抑郁水平与患者强迫程度显著相关，但对出院时的强迫水平无预测作用[14]，抑郁的出现可能是强迫症的功能损害的结果[15]，且共病抑郁的患者对于药物及心理治疗的反应较差，同时社会功能的损害也更为明显[16]。不过亦有文献显示认知行为治疗对共病抑郁症或处于抑郁状态的强迫症患者具有良好的作用，在治疗期间抑郁水平也会同步降低[17]。这提示在治疗共病抑郁症或存在抑郁状态的强迫症患者时，在治疗方案的选择上应兼顾症状的控制及社会功能的恢复。同时研究显示，强迫症患者自杀率与抑郁症患者无显著差距，由于抑郁症具有情绪调节和认知调控上的异常[18]，这可能在一定程度上导致共病抑郁的强迫症患者在症状变化或病情加重时难以维持自身情绪稳定，进而更易冲动做出自残自杀等行为。且有研究显示共病抑郁、焦虑、多次换药均是强迫症患者自杀行为的危险因素[19]；提示对于具有较严重抑郁、焦虑水平、反复就医的强迫症患者，住院期间需格外重视，入院时做好自杀风险的评估并进行护理层面的防自杀措施。本研究纳入换药次数、病程等因素进入回归方程未得出与既往研究相似的结果，这可能与本研究中部分病例资料相关内容有所缺失或对于换药次数的计算方式存在差异有关。通过Logistic回归发现，伴有焦虑状态/焦虑症的强迫症患者更易出现抑郁状态/抑郁症，由于长期处于焦虑状态，共病焦虑症的患者在强迫症症状更严重的同时，生活质量也较无共病的患者低[20]，这在一定程度可能促进了抑郁情绪的产生；提示在临床上对待存在焦虑症状或共病焦虑症的强迫症患者时需同时关注是否存在抑郁情绪或共病。本研究亦存在一定的局限性：选取的患者焦虑、抑郁水平为既往住院患者入院初评的得分，可能受患者近期经历影响而有所波动，对其长期焦虑、抑郁水平反映不足；其次由于部分患者存在多次本院住院或门诊经验，因此被试大多数为单一的强迫症诊断，无法完全排除患者入院时存在相关共病的可能性，且接诊医生经验及诊断标准的使用可能也对共病的诊断起到一定的作用，在今后的临床工作中可以进一步关注强迫症患者的共病情况。

综上所述，本研究发现，强迫症住院患者存在较为普遍的焦虑、抑郁状态，且存在焦虑的患者更易出现抑郁情绪。为更好地改善患者强迫症状，患者在院期间的情绪状况也值得重视，以获得更好的治疗效果。