锥形束CT联合曲面体层X线用于下颌阻生智齿拔除术前检查的效果评价

邓坤 王岭枫 许咏梅

（西双版纳傣族自治州人民医院口腔科，云南 景洪 666100）

阻生牙是指在颌骨内由于邻牙、骨或软组织的阻碍而难以正常萌出、只能部分萌出、或不能萌出到正常咬合位置的牙齿。据相关统计，成年人中超过20%的人具有阻生牙[1]，其中又以下颌阻生智齿为主要的阻生牙。

下颌阻生智齿又称下颌第三磨牙，在阻生牙中最为常见，其牙根形态、大小、位置均可发生变异，而且存在盲袋，易积存食物残渣进而滋生口腔细菌，严重影响患者舒适度和生活质量。下颌阻生智齿由于其特殊生理位置和解剖形态，不仅影响患者的咀嚼功能，若任由其发展还可能会对邻牙的牙体、牙髓及牙周健康造成损害。研究表明，下颌阻生智齿的存在，还会增大患者发生下颌角骨折的风险[2]。因此，当出现下颌阻生智齿时，临床一般建议在尚未发生严重病变时作预防性拔除。

下颌阻生智齿拔除术是较为复杂的拔牙手术。由于下颌阻生智齿的特殊位置及形态变异，下颌阻生智齿拔除术的术野和临近组织暴露不佳，导致手术难度增加和术后并发症较多[3]，如下槽神经损伤、邻牙松动等。为了改善下颌阻生智齿的拔除效果，目前，临床主要通过提升术前检查结果的准确度和信息量来达到完善术前设计、降低并发症发生率的目的。曲面体层X线可对下颌阻生智齿拔除难度、牙根与下颌管位置进行初步判断，且操作简单，放射量低，经济性高，是目前首选下颌阻生智齿拔除术的术前评估手段。但曲面体层X线仅能提供二维影像信息，不足以满足更高的临床要求[4]。锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）是一种新型的高分辨率X线成像系统，它采用三维锥形束X线扫描可获得上百个不同的图像，重建后可直接得到清晰、准确的三维立体影像，已经被广泛地应用于口腔医学的各领域[5]。

在本研究中，我们回顾性分析了107例接受下颌阻生智齿拔除术的患者情况，综合评价了采用CBCT联合曲面体层X线进行术前检查对于下颌阻生智齿拔除术临床安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月期间在我院接受微创下颌阻生智齿拔除术的107例下颌阻生智齿患者的临床资料。

纳入标准：符合下颌阻生智齿拔除适应证，且已接受微创下颌阻生智齿拔除术；智齿牙根与下颌管关系密切；智齿低位阻生或完全埋伏；难以判断颊舌向；口腔状况良好；年龄≥18岁；临床资料完整。排除标准：牙周炎症状控制不佳者；有下颌骨外伤史；合并严重高血压、糖尿病、心脏病者。

所有患者按照检查方法不同分为对照组（n=44）和观察组（n=63）。对照组患者中男性20例，女性24例；年龄19～37岁，平均年龄27.4±8.3岁；患牙位置：左侧19例（33颗牙）、右侧25例（38颗牙）；阻生类型：高位46颗、中位7颗、低位8颗。观察组患者中男性34例、女性39例，年龄18～39岁，平均年龄28.1±9.5岁；患牙位置：左侧28例（50颗牙）、右侧35例（55颗牙）；阻生类型：高位52颗、中位11颗、低位7颗。

比较两组患者的性别、年龄、患牙位置和阻生类型等基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

对照组采用曲面体层X线检查：使用全景X光机DPW（芬兰，Soredex）利用多角度拍摄曲面体层X线片，拍照参数设定为：电流7.5 mA，电压65 kV，曝光时间0.8 s。

观察组采用CBCT检查：使用i-CAT 17-19口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（美国，Imaging Sciences International，LLC）进行检查。患者行站立位，并在检查过程中保持静止，并进行全方位扫描，扫面参数设定为：电流4～5 mA，电压82～90 kV，时间20s，焦点0.5 mm×0.5 mm。对获得的图像使用CBCT机自带软件进行影像重建和表面遮盖处理，影像重建时根据埋伏牙进行三维重建，以此对埋伏牙的位置、大小及与邻牙的关系进行全方位评估。

1.2.2 手术方法

术前使用5 mL 3% 的H2O2和5 mL生理盐水对冠周进行交替冲洗[6]，以彻底去除盲袋内异物。采用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉，4%阿替卡因行局部浸润麻醉，麻醉彻底后行三角瓣切口切开翻瓣，充分暴露阻生齿。再采用口腔科专用高速涡轮牙钻根据患者牙体解剖形态及阻力情况将牙体分解，然后依次取出。然后采用微创拔牙技术将牙周膜断开，待与下牙槽神经管及下牙槽神经相连的牙根部分松动后，轻旋将其拔除。术后生理盐水冲洗后常规缝合、止血和用抗生素。

1.3 观察指标

1.3.1 术后7 d张口受限情况

于术后3 d、7 d用游标卡尺测量，操作步骤：嘱患者尽量大开口，测量上下中切牙近中切角之间的距离。

1.3.2 术后7d疼痛情况

于术后3 d、7 d采用视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）进行评价，VAS最低分0分，最高分10分，0分表示无痛，10分表示剧痛且不能忍受。

1.3.3 术后并发症情况

随访6个月，记录两组患者下槽神经损伤、邻牙松动、面部肿胀、干槽症等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者张口受限情况比较

术后3 d两组患者上下中切牙之间的距离无显著差异（P＞0.05），术后7 d观察组患者上下中切牙间的距离明显大于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后7 d上下中切牙之间的距离比较（）

表1 两组患者术后7 d上下中切牙之间的距离比较（）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

观察组患者术后3 d、7 d时的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后7 d疼痛情况比较（）

表2 两组患者术后7 d疼痛情况比较（）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

术后随访，在牙根与下颌管关系为“重叠”的智齿中，观察组下槽神经损伤发生率明显低于对照组（P＜0.05），关系为“接触”的智齿中两组下槽神经损伤发生率无明显差异（P＞0.05）。两组患者邻牙松动、面部肿胀和干槽症发生率无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（智齿颗数（%））

3 讨论

韩浩等人的研究显示，早期拔除下颌阻生智齿的创伤更小、术后愈合更快、并发症更少，也可减少对邻牙的损害[7]。然而，阻生智齿拔除越早，手术难度也因为其萌出范围小而变得越高。充分的术前评估、设计合理的手术方法，有助于缩短手术时间、减少创伤以及降低并发症发生率。在实施下颌阻生智齿拔除术之前，通常会采用曲面体层X线检查来对患者阻生智齿的位置、牙根及周围组织结构情况、邻牙阻力、骨阻力等情况，并判断其与下牙槽神经管的关系[8]。但曲面体层X线最显著的缺点在于只能提供二维的平面图像，不能提供阻生智齿的三维立体图像，部分影像重叠导致其在判断牙根与下颌管位置方面准确性受到严重影响，进而可能造成拔牙创伤增大和并发症发生率升高[9]。因此，找到一种更有效的术前检查方法对于提高下颌阻生智齿拔除术的临床安全性非常重要。研究显示，在阻生牙的术前检查中，CBCT可准确显示牙齿的形态、方向、与邻牙及邻近重要解剖结构的位置关系以及邻牙外吸收情况，尤其在分辨牙根情况、判断阻力方向具有明显优势，可有效帮助医生评估手术风险及预测预后[10]。因此，在本研究中我们比较了CBCT联合曲面体层X线作为术前检查手段与单独使用CBCT行术前检查的术后恢复情况和并发症的发生情况。

我们回顾性分析了所在医院收治的44例仅行曲面体层X线检查（对照组）和同时行曲面体层X线检查和CBCT检查（观察组）的下颌阻生智齿拔除术患者的临床资料。结果显示观察组患者拔牙后7 d张口受限情况和术后疼痛情况均明显优于对照组，提示通过CBCT检查提供的三维影像可帮助医生优化手术方案，进而提高下颌阻生智齿拔除术的临床效果。下颌阻生智齿牙根与下颌管的位置关系是下牙槽神经损伤的重要解剖学因素，当牙根与下颌管发生接触或重叠时可直接诱发神经损伤。CBCT检查可以显示下颌埋伏阻生智齿与下颌管的准确关系，为手术时评估下牙槽神经损伤的风险提供了可靠依据。本研究结果显示，观察组中牙根与下颌管关系为“重叠”时下牙槽神经损伤发生率显著高于对照组，而关系为“接触”时下牙槽神经损伤发生率无明显差异，与白沙草等研究结果类似[11]。分析认为这与CBCT在术前提供了下颌阻生智齿的三维信息，进而为医生术前术中手术方案的调整提供了参考信息有关。

综上所述，CBCT可以为医生提供准确的下颌阻生智齿的影像学信息，进而帮助医生设计、调整手术方案，进而提高手术效果，减少对下牙槽神经的损伤。