一次性内镜床旁预处理盒在胃肠镜清洗过程中的应用效果评价：一项单中心观察性研究

王一凡，吴 宇,2，李 勇，易 俊，卢朝霞，刘小伟,2

(1.中南大学湘雅医院消化内科，湖南 长沙 410008; 2.湖南省人工智能辅助消化病诊疗国际科技创新合作基地，湖南 长沙 410008)

随着消化内镜技术的发展，消化内镜已经成为临床非常重要的诊疗工具。消化内镜设计复杂，管腔狭窄，在使用过程中容易被血液、分泌物和微生物污染。且内镜中部分材料对温度敏感，必须使用低温化学灭菌方法，如液体化学灭菌剂，而不能使用高温蒸汽灭菌，因此需要更标准的清洗消毒程序[1]。研究[2]显示，消化内镜检查是肠杆菌目细菌及其相关超级细菌传播的重要危险因素。如果内镜清洗消毒不彻底，很容易造成医源性交叉感染，近年来内镜相关感染事件的报道[3]持续增加，给患者带来严重危害。

内镜检查结束后，污染内镜转运至清洗消毒中心需要一定的时间，污染内镜外表面及管道残留的血液、分泌物等污物容易干燥凝固，细菌在内镜通道中容易形成生物膜。在临床实践中，内镜生物膜的形成可能与手动清洗不彻底以及内镜处理后干燥不彻底有关，生物膜会保护微生物免受清洗剂和杀菌剂的影响，可能会导致后续的清洗消毒程序失败[4]。对此最快速的应对措施是立刻进行床旁预处理，以避免生物膜的形成，起到初步清洁作用，并保持污染内镜在转运过程中管道内部的湿润[5]。《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507—2016[6]规定，使用后内镜需在装有清洗液的容器中进行床旁预处理，但未对床旁预处理清洗液更换频次作要求，清洗液产品使用说明也仅对浓度及有效时间有要求。某院消化内镜中心作为湖南省消化内镜医疗质量控制中心挂靠单位，在配合国家消化内镜质控中心完成2020年中国消化内镜普查工作，总结湖南省数据时发现，临床上大多数医院为了节约成本使用传统预处理桶，即仅用一个预处理桶配置有效浓度的清洗液用于本诊室所有内镜的床旁预处理，多数对预处理方法的研究也集中在清洗液种类或浓度的改进方面，使用的也均为类似于传统预处理桶的预处理方法[7-8]。这种传统预处理桶会增加内镜交叉污染及微生物残留的风险，因此设计了一种一次性内镜床旁预处理盒并获批新型专利(专利号：ZL201920911448.7)。本研究旨在研究内镜床旁预处理环节使用这种一次性内镜床旁预处理盒对内镜清洗效果的影响。此外，出于对临床成本的考虑，还探究了一次性内镜床旁预处理盒能否在清洗阶段起到节省清洗槽内清洗液用量的作用。

1 材料与方法

1.1 材料 OLYMPUS内镜GIF-HQ290/GIF-XQ260，传统预处理桶(见图1A)，一次性内镜床旁预处理盒(专利模型及感汇医疗公司合作专利转化产品，产品信息见图1B～D)，3M多酶清洗液，3M Clean-TraceTMATP NG手持荧光检测仪(3M公司)，3M Clean-TraceTMATP水质采样棒(GH620538112，3M公司)，NICE CHECK残留蛋白检测试剂盒(201812，清洁化学株式会社)，分光光度计(上海锦壮仪器仪表有限公司)，无菌注射器，无菌PBS(BL302A，Biosharp)。

1.2 分组及处理方法 选取该院消化内镜中心患者检查使用后胃肠镜112条，依据胃肠镜使用顺序进行类随机分组，前56条为A组，后56条为B组，未采用盲法。为避免不同检测方法之间的相互干扰，每组中32条进行三磷酸腺苷(ATP)生物荧光检测，24条进行残留蛋白检测。在床旁预处理阶段，A组使用传统预处理桶进行预处理，B组使用一次性内镜床旁预处理盒(配比遵照产品使用说明书)进行预处理。内镜从患者体内取出后，首先在预处理前进行ATP生物荧光检测或残留蛋白检测，然后按照WS 507—2016手工操作流程将内镜的先端置入装有清洗液的传统预处理桶或一次性内镜床旁预处理盒中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至流入引流管，参考规范完成预处理流程后进行ATP生物荧光检测或残留蛋白检测，然后将内镜送至清洗消毒室清洗。在手工清洗阶段，每组再随机交替分为2小组，即A1、A2、B1、B2共4组，A1、B1组清洗槽内清洗液多用一更换，A2、B2组清洗槽内清洗液一用一更换，清洗后再次进行ATP生物荧光检测或残留蛋白检测。多用一更换组采取清洗4根内镜后更换清洗液，此更换频率是依据前期的预试验结果以及尽可能节省临床成本的目的设定的。见图2。

1.3 检测方法及评价标准

1.3.1 ATP生物荧光检测 参考3M Clean-TraceTMATP手持荧光检测仪的操作手册，对内镜活检通道管腔内表面进行采样。用注射器吸取40 mL无菌PBS，将注射器与连接器进行连接，将PBS慢慢地注入管路，并收集在样品收集杯中。注入40 mL空气，以便充分收集采样液。从3M Clean-TraceTM水质采样棒中取出采样环，浸入采样液中，然后将采样环慢慢插回采样棒，迅速震荡采样棒以混合底部反应液，将采样棒放入ATP手持荧光检测仪激活荧光反应并读数。荧光检测值<200相对光单位(RLU)时，则判断为清洗合格。

1.3.2 残留蛋白检测 NICE CHECK残留蛋白检测试剂盒包含染色液、洗净液和抽出液三种成分。向内镜活检通道管口注入5 mL染色液，留置30 s以保证液体与管腔内壁充分接触，然后缓慢将5mL洗净液注入管腔内，直至管口流出液体呈透明状，最后注入5 mL抽出液并收集于试管中，将试管置于分光光度计中获得在620 nm波段上的透光度值，计算蛋白质残留量。蛋白质残留量以定量牛血清白蛋白标准曲线比对获得定量检测结果。

2 结果

2.1 预处理前后ATP生物荧光检测和残留蛋白检测结果 ATP生物荧光检测和残留蛋白检测结果统计学分析显示，预处理前RLU值和蛋白残留量均值A组与B组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。预处理后B组RLU均值低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；蛋白残留量均值B组与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组预处理前后ATP生物荧光检测和残留蛋白检测结果

2.2 清洗液更换频率对内镜清洗效果的影响

2.2.1 清洗液更换频率对清洗后内镜ATP残留的影响 每组检测清洗后内镜16条，ATP生物荧光检测结果统计学分析显示，A1组与B1组(q=5.76，P=0.000 8)、A1组与B2组(q=5.86，P=0.000 6)、A2组与B1组(q=4.70，P=0.008 1)以及A2组与B2组(q=4.80，P=0.006 5)的RLU值比较，差异均有统计学意义，即传统预处理桶组RLU值均值比一次性内镜床旁预处理盒组高。A1与A2、B1与B2比较，差异均无统计学意义(q值分别为1.059、0.102 5，均P>0.05)，即清洗阶段清洗液多用一更换组与一用一更换组RLU值差异无统计学意义。见表2、图3。

2.2.2 清洗液更换频率对内镜清洗后蛋白残留的影响 每组检测清洗后内镜12条，蛋白残留检测结果统计学分析显示，A1组与B1、A1组与B2组、A2组与B1、A2组与B2组、A1组与A2组、B1组与B2组蛋白残留量比较，差异均无统计学意义(q值分别为0.53、0.63、0.32、0.42、0.21、0.10，均P>0.05)，即不同预处理方法及清洗阶段清洗液更换频率对清洗后内镜蛋白残留测定值的影响，差异无统计学意义。见表2、图4。

表2 预处理及手工清洗后四组内镜ATP生物荧光检测和残留蛋白检测结果

3 讨论

近年来，我国消化内镜诊疗技术蓬勃发展，内镜使用率大大上升，但在内镜使用后再处理或清洗消毒方面，还存在着薄弱环节。内镜构造精细，材料特殊，不适宜高温消毒灭菌。消化内镜在使用过程中，患者的口腔黏液、胃液、肠液，以及诊疗中的血液、组织可附着在内镜的表面和管腔内，细菌容易在内镜通道中形成生物膜，均会干扰消毒剂的充分渗透。因此，严格按照WS 507—2016执行清洗消毒过程尤为关键。对全国30个省(直辖市)清洗消毒执行落实情况调查[9]发现，不同机构执行率范围为1.82%～97.98%，说明全国范围内内镜的清洗消毒执行落实情况差异较大，存在发生内镜相关感染事件的可能性。内镜操作后立即进行床旁预处理，是对内镜进行初步清洁，减少生物膜形成，确保后续清洗消毒效果的关键步骤。研究[10]发现，如果生物膜积聚在内镜通道中，洗涤剂和高水平消毒剂都不能达到预期的细菌去除或杀灭水平。该院消化内镜中心对湖南省2020年消化内镜普查的数据显示，在临床实际操作中，很多医院为了节约成本使用传统预处理桶，即仅用一个预处理桶配置有效浓度的清洗液用于本诊室所有内镜的床旁预处理，存在交叉污染的隐患。因此，笔者通过设计一种一次性内镜床旁预处理盒对此方法进行改进。

采用ATP生物荧光和NICE CHECK残留蛋白检测两种方法对内镜清洗效果进行评价，均为WS 507—2016推荐的内镜清洗质量监测方法。ATP存在于微生物和人体细胞中，内镜清洗后检测ATP荧光RLU值能反映含有ATP的微生物或患者分泌物的残留情况，研究[11-12]显示，荧光检测值<200 RLU即能达到公认的蛋白质、血红蛋白和生物负荷清洁基准。目前的研究虽不支持 ATP检测替代细菌培养来反映内镜的细菌污染情况，但ATP检测可能是评估手动清洁充分性的有效工具[13]。NICE CHECK残留蛋白检测使用的是Amido Black 10B检测原理，检测通道中由变性分泌物或血液组成的残留蛋白[14]。Amido Black 10B具有在酸性溶液环境中与蛋白质的氨基定量结合，在碱性溶液环境下将蛋白质解离的特性。利用此反应可对具有内腔的设备进行有效检测，并通过萃取液的显色程度与定量牛血清白蛋白标准曲线比对，获得定量检测结果。

本文研究结果获得两个结论。首先，一次性内镜床旁预处理盒专利产品较传统预处理桶对内镜的预处理具有明显的优越性。ATP生物荧光检测结果显示，一次性内镜床旁预处理盒的预处理效果明显优于传统预处理桶，传统预处理桶随着使用次数增多，预处理效果可能会随着污染物的增多和有效成分的减少而下降。一项相关研究[15]发现，用一次性预处理清洗液进行预处理的清洗合格率明显优于使用传统清洗液桶。两种预处理方式对蛋白残留没有明显影响。比较内镜清洗前后蛋白残留情况，发现蛋白残留无明显变化[16]。可能是多酶清洗液的成分为蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、纤维素酶、表面活性剂等，对残留蛋白的清洗效率较高，且内镜操作后蛋白残留量并不高(参照厂家残留蛋白>150 μg为不合格的检测标准，不合格率仅为18.75%)，因此两种预处理方式难以显示出统计学意义上的差异。ATP则存在于微生物和人体细胞中，而多酶清洗液无抑菌、杀菌作用，传统预处理桶会增加交叉污染及微生物残留的风险，因此一次性内镜床旁预处理盒在ATP测定中可以观察到明显的优势。

其次，建立在医疗安全的基础上，一次性内镜床旁预处理盒具有更好的经济效益。对比人工清洗阶段不同清洗液更换频率后的检测结果显示，传统预处理桶组的RLU值均比一次性内镜床旁预处理盒组高，四组蛋白残留量差异无统计学意义，说明一次性内镜床旁预处理盒不仅在预处理阶段有更好的预清洗效果，还能对后续的清洗过程起到有益作用，即更有效的预处理会提升整个清洗流程的最终效果。同时，清洗槽内清洗液多用一更换组与一用一更换组之间的RLU值无统计学差异，即能达到相似的清洗效果。在手工清洗阶段，WS 507—2016和《软式消化内镜及配件再处理的多学会指南》(2020年版)[6, 17]清洗消毒均要求，清洗槽内用于刷洗的清洗液需一用一更换，但仅为低质量证据，目前也并没有相关的大样本临床试验证明清洗液一用一更换的必要性。我国绝大多数地区内镜清洗消毒都不另外收费，而多酶清洗液价格高、用量大，以该院为例，一条内镜清洗消毒的成本就达到检查费用的三分之一以上。因此，如果清洗液多用一更换也能达到与一用一更换相似的最终清洗效果，就可以在保证清洗效果的同时大大降低临床成本。依据本研究结果，使用一次性内镜床旁预处理盒进行预处理，并在手工清洗阶段采取清洗槽内清洗液多用一更换模式，是综合临床成本及清洗效果的最优选择。但本研究样本量较少，后续还需要扩大样本量进一步证实。

综上所述，在床旁预处理阶段使用一次性内镜床旁预处理盒与传统预处理桶相比有明显的优势，而有效的预处理是保证后续清洗效果的关键。同时，手工清洗时采用清洗槽内清洗液多用一更换模式也能达到充分的清洗效果，从而能够大大降低临床成本，下一步工作是扩大样本量并进行多中心研究，对此结论作进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。