通心络汤联合硝苯地平控释片对高血压病合并冠心病患者血压、血脂水平及氨基末端脑钠肽前体表达的影响

高朝宝

(平顶山市中医医院急诊科，河南 平顶山 467000)

高血压病为发病率较高的慢性疾病，对于病程长且危险度高的患者易并发冠心病，为冠心病的发病危险因素。冠心病为冠状动脉粥样硬化性管腔阻塞、狭窄导致心肌缺血、心肌梗死的心脏病，发病率与病死率均较高，对患者生命健康有严重危害[1-2]。高血压病和冠心病均为慢性病，易使机体出现脂肪、糖类代谢紊乱，严重者甚至出现心脑系统、肾脏、视网膜等病变。高血压病的主要病理表现为血压长期处于偏高状态，常伴有血脂异常，由于血脂异常对冠状动脉粥样硬化性病变的进程有促进作用，进而加重患者病情，引发不良心血管事件，严重者导致死亡[3]。积极控制高血压病合并冠心病患者的血压、血脂具有重要意义。硝苯地平控释片为临床常用一线降压药，为钙离子通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流来松弛血管平滑肌，也可扩张周围小动脉而降低外周阻力[4-6]。该药虽然能够有效调节患者血压水平，但对于高血压病合并冠心病患者无法取得较好疗效。通心络汤为中药方剂，具有通络止痛、益气活血的功效，在临床中广泛运用[7]。2019年3月—2021年2月，笔者采用通心络汤联合硝苯地平控释片治疗高血压病合并冠心病39例，旨在观察该法对高血压病合并冠心病患者血压、血脂水平及N末端脑钠肽前体表达的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择平顶山市中医医院收治的高血压病合并冠心病患者78例，按入院顺序对患者编号，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组39例，其中男23例，女16例；年龄48～76岁，平均(61.28±5.39)岁；高血压病病程1～16年，平均(9.68±1.67)年；冠心病病程1～15年，平均(9.17±2.07)年。对照组39例，其中男25例，女14例；年龄46～75岁，平均(60.86±5.42)岁；高血压病病程1～15年，平均(9.48±1.53)年；冠心病病程1～16年，平均(9.28±2.13)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①符合《高血压基层诊疗指南(2019年)》[8]中高血压病的诊断标准，收缩压超过140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒张压超过90 mmHg；②符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(实践版·2019)》[9]中冠心病的诊断标准，经冠脉CTA或冠状动脉造影检查证实有1支主要分支管腔直径狭窄>50%；③入组前未接受过其他相关药物治疗；④签署知情同意书。

2.2 排除病例标准

①对本研究药物过敏者；②合并其他心血管疾病者；③肝肾功能不全者；④合并恶性肿瘤者；⑤血液系统疾病患者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦有精神疾病或意识障碍者；⑧依从性差的患者。

3 治疗方法

两组均给予常规饮食控制、降压、降脂、抗凝、扩血管等基础对症治疗。

对照组口服硝苯地平控释片(由上海现代制药股份有限公司生产，产品批号210407A，30 mg/片)，30 mg/次，2次/d。

治疗组在对照组治疗基础上加用通心络汤，药物组成：紫丹参、全瓜蒌、薤白头各20 g，广郁金、檀香、生黄芪各15 g，麦冬、五味子各10 g，三七5 g。1剂/d，水煎，300 mL/次，2次/d，早晚分服。

两组均于治疗2个月后判定疗效。

4 观测指标及方法

①观测治疗前后血压变化情况。嘱患者静息15 min后取坐位，将自动血压计袖带固定于患者右臂肱动脉部位，测量其右上肢血压，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，每隔3 min测量1次，连续测量5次，去除最高值与最低值，取剩余3次平均值作为最终结果。②取患者治疗前后空腹肘静脉血，加入含有乙二胺四乙酸的真空玻璃管中，于离心半径15 cm、转速3 000 r/min的离心机中离心10 min，取上清液，放置于-80℃的冰柜中保存备用。③采用全自动生化分析仪(由美国贝克曼库尔特有限公司生产，型号AU5800)检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等血脂指标水平，采用氧化酶-过氧化物酶法测定TC，采用酶比色法测定TG，采用酶直接法测定HDL-C和LDL-C。④采用酶联免疫吸附法测定氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，试剂盒来源于武汉博士德生物有限公司。⑤采用硝酸还原酶法测定一氧化氮(NO)水平，采用双抗体夹心法测定血管内皮生长因子(VEGF)水平，采用放射免疫法测定内皮素-1(ET-1)水平。⑥采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等炎症因子水平。⑦观测两组治疗期间不良反应发生情况。

5 疗效判定标准

按照《中医新药临床研究指导原则(试行)》[10]标准。显效：血压恢复至正常范围，心电图检查提示无心肌缺血，冠心病发病次数降低。好转：血压有所改善，心电图检查提示基本无心肌缺血，冠心病发病次数有所减少。无效：血压未改善，心电图提示仍有心肌缺血，冠心病发病次数未减少。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组高血压病合并冠心病患者疗效对比 例

7.2 两组治疗前后血压对比

治疗后，两组SBP、DBP均明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组高血压病合并冠心病患者治疗前后血压对比

7.3 两组治疗前后血脂水平对比

治疗后，两组TC、TG、LDL-C水平均明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组HDL-C水平明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组高血压病合并冠心病患者治疗前后血脂水平对比

7.4 两组治疗前后NT-proBNP水平对比

治疗后，两组NT-proBNP水平均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组高血压病合并冠心病患者治疗前后NT-proBNP水平对比

7.5 两组治疗前后血管内皮功能指标对比

治疗后，两组NO水平明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组VEGF、ET-1水平明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组高血压病合并冠心病患者治疗前后血管内皮功能指标对比

7.6 两组治疗前后炎症因子水平对比

治疗后，两组TNF-α、IL-6水平均明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 两组高血压病合并冠心病患者治疗前后炎症因子水平对比

7.7 两组不良反应对比

治疗组出现头晕2例，心率加快1例，不良反应发生率为7.69%；对照组出现头晕5例，心功能不全3例，心率加快5例，不稳定型心绞痛2例，不良反应发生率为38.46%。两组对比，经χ2检验，χ2=10.40，P<0.01，差异有统计学意义。

8 讨 论

高血压病为基础性疾病，是冠心病的诱发因素，主要是由于高血压病患者心脏长期处于高负荷状态，激活肾素，且机体血管紧张素水平超标，促使冠心病发生。近年来，随着生活环境和饮食习惯的改变，高血压病和冠心病等相关心血管疾病的发病率逐年上升。高血压病与冠心病关系密切，常并发出现、相互影响。高血压病可加速并恶化冠状动脉粥样硬化，对冠心病的发生发展具有重要影响。高血压病易使心肌肥厚，并能改变心脏结构，影响冠状动脉病变支数，增加冠状动脉狭窄的严重程度，提高心肌梗死、心绞痛等不良心血管事件发生率。研究显示，高血压病合并冠心病患者的血压水平与心血管危险事件的发生率成正相关[11-12]。高血压病合并冠心病患者的心肌梗死、脑梗死等不良心血管事件发病率高于其他人群，若错过最佳治疗时机，对患者生活质量和生命安全会有严重影响。控制高血压能预防冠心病的发展，将血压控制在正常范围内能有效预防冠心病的发生[13]，因此，寻找科学合理的方法治疗高血压病合并冠心病是临床研究的重点。高血压病与冠心病关系密切，高血压病为冠心病的发病危险因素，控制高血压可预防冠心病的发生，故临床治疗应遵循降压降脂原则。

目前，临床对于高血压病合并冠心病的治疗缺乏特效药物，仅能在控制高血压的情况下缓解冠心病的症状，改善患者心功能以提高生活质量。但大多数药物对机体其他组织有损害作用，易出现副作用，用药过程中需要引起重视。中医学认为，高血压病属“心悸”“头痛”范畴，嗜酒、饮食不当等为高血压病的诱发因素，导致患者出现脾胃不健、痰多瘀积、体弱虚化。高血压病的发病与肝肾功能有一定关联，故中医治疗采用补气壮阳、滋阴潜阳、养肝息风、降压通络等方法。中医学将冠心病归为“真心痛”“胸痹”范畴。冠心病病因为饮食不当、劳倦内伤、寒邪内侵等，病位在心[14-15]。中医辨证论治理论和方法是中医学特色精髓所在，中医学对心病所致眩晕的病因病机有充分论述，具有丰富的实践经验与理论内涵。《黄帝内经》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”这里的“上气”被认为是心病导致的心肺气不足。随着社会文化的不断发展，中医药治疗得到迅速发展，运用西医学先进技术手段，揭示中医学多种理论机制和中药疗效，以整体观念为基础，采用独特的辨证论治法从多角度、多层次调节脏腑阴阳，从而制定个性化诊疗方案，具有较小的毒副作用，且价格低廉，疗效突出，彰显了我国中医学的独特优势，能在一定程度上弥补西医治疗的不足[16]。

钙通道阻滞剂为高血压病治疗的重要药物，为临床一线降压药，具有确切的降压效果。该药物可通过阻断血管和心肌平滑肌细胞膜上钙离子通过，抑制细胞外钙离子内流而降低细胞内钙离子水平，改变心血管等器官组织功能，舒张血管平滑肌并减弱心肌收缩力等；且钙通道阻滞剂能抑制窦房结、房室结等钙内流，降低窦房结自律性，减缓房室传导速率，进而降低心室率。钙通道阻滞剂为长效缓释药，能降低血管壁中游离的钙离子，扩张血管，降低周围阻力，改善血压。钙离子为第二信使，与细胞有丝分裂活动有关[17]。硝苯地平属于钙离子拮抗剂，能降低生长因素对细胞的有丝分裂作用，延缓肾脏增生肥大。硝苯地平控释片对机体的血糖、血脂代谢无显著影响，治疗后不会引起血糖、血脂水平紊乱，且能改善肾脏血流量，降低肾脏血管阻力[18-19]。硝苯地平控释片为二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物，通过减少心肌细胞中钙离子浓度来降低心肌收缩力，进而降低心肌耗氧量，具有负性肌力功效；该药能预防心肌坏死，保护心肌，还可通过调整控制血管平滑肌细胞钙通道功能，减少钙离子内流以舒张血管。

中医学运用络病理论治疗久痛。通心络法以此理论为基础重新认识冠心病，提出络脉瘀阻、心气虚乏是导致疼痛发作的机制，制定通络止痛、益气活血的治疗原则。通心络汤由紫丹参、全瓜蒌、薤白头、广郁金、檀香、生黄芪、麦冬、五味子、三七等药物组成，具有通络止痛、益气活血的作用[7]。方中紫丹参活血调经，祛瘀止痛；全瓜蒌清热化痰，宽胸解散，且能润燥、滑肠；薤白头性温，入心肺经，具有行气导滞、通阳散结的作用；广郁金活血止痛，清心凉血，行气解郁；檀香行气止痛，散寒调中；生黄芪固表止汗，能发挥补气升阳的作用；麦冬清热润燥；五味子收敛固涩，益气生津；三七化瘀止血，活血定痛。现代医学研究证实，通心络汤能抑制血管内皮增生，提高内源性一氧化氮水平，有效改善机体微循环，降低糖代谢异常者的尿白蛋白水平，缓解周围神经病变，治疗微血管病变具有确切疗效[20]；该方具有稳定粥样斑块及抗氧、降脂作用，长期使用能抑制动脉粥样硬化病变进展，提高冠心病患者的生活质量，且无明显严重不良反应[21]。现代药理学研究表明，通心络汤能够降低高血压病合并冠心病患者的心肌组织血管紧张素II含量，减少脂质过氧化物丙二醛水平，抑制机体血小板聚集与血栓形成，进而改善心肌供血供氧情况[22-23]；该药物能降低动脉兴奋性氨基酸与内皮素含量，对血管内皮组织有保护作用，有助于促进毛细血管新生，减轻高胆固醇血症对血管舒张功能的损伤，提高冠状动脉血流量，抑制心肌胶原纤维增生[24]；通心络汤能提高心肌缺血内皮型一氧化氮合酶基因表达，提高一氧化氮合酶活性和血浆一氧化氮水平，抑制血管内膜增殖，降低血浆纤维蛋白原，抑制机体炎症因子表达，减少胶原蛋白沉积，对易损斑块有稳定作用，可保护心脑血管，预防血栓形成[25]。

NT-proBNP是由心室分泌的一种激素类多肽，只在机体血容量及压力负荷增加时由心室反应性分泌，为检测心功能不全的敏感指标。当机体发生心力衰竭时，该激素水平明显上升，提示有心功能不全的可能。NT-proBNP与冠状动脉病变严重程度密切相关，对机体心力衰竭具有高度敏感与特异性。随着患者心排血量减少，心功能下降，导致器官组织出现缺血缺氧，机体炎症因子呈高表达[26-27]。本研究结果显示，治疗组治疗后NT-proBNP水平明显低于对照组(P<0.01)，表明通心络汤联合硝苯地平控释片能有效降低高血压病合并冠心病患者机体NT-proBNP的表达，改善心功能不全情况，提高预后，且能减少单纯西药治疗产生的副作用。

血管内皮细胞在调节血管紧张性、抗血栓、抗炎及抑制平滑肌细胞增殖方面具有重要作用。血管内皮功能对血管紧张性和血栓形成的过程有一定影响，能极大程度影响冠心病的发展，是预测急性心血管事件的有效指标。NO通过抑制血小板聚集并扩张血管等途径降低对血管的阻力。高血压病、冠心病等患者对NO的生物利用度较低。ET-1是缩血管物质，分泌于内皮细胞，可参与动脉粥样硬化的过程。机体中ET-1水平上升幅度能在一定程度上反映血管内皮细胞损伤程度。NO和ET-1能调控血管舒缩活性和血管细胞增殖，当血管内皮功能逐渐改善，一氧化氮水平提升，ET-1下降，抑制机体血管细胞增殖，血压下降，此过程是高血压病合并冠心病患者控制血压的主要机制。研究显示，在高血压病、冠心病和动脉粥样硬化等患者血液中，NO水平下降、ET-1水平不同程度上升[28]。本研究中，治疗组NO水平高于对照组，血管内皮生长因子与ET-1水平低于对照组，说明通心络汤联合硝苯地平控释片对患者血管内皮改善作用明显。

高血压可能为一种潜在性炎症状态。当血压高时，患者血清TNF-α与IL-6水平呈高表达状态。TNF-α和IL-6均为重要的炎症因子，其中TNF-α通过细胞毒性作用破坏血管内皮结构和功能，参与平滑肌细胞的增殖，进而增加血管壁厚度，提高外周阻力；IL-6能促进平滑肌细胞增殖以收缩血管、升高血压。本研究结果显示，治疗组治疗后TNF-α、IL-6水平均低于对照组(P<0.01)，表明通心络汤联合硝苯地平控释片能改善机体炎症反应。

此外，治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示通心络汤联合硝苯地平控释片具有更高的安全性[29]。

综上所述，通心络汤联合硝苯地平控释片治疗高血压病合并冠心病有较好疗效，可改善临床症状，降低血压，改善血脂指标和血管内皮功能，降低炎症反应，改善预后，安全性较好，推荐使用。