郑启仲教授基于“三才思维”运用经方治疗小儿腹型过敏性紫癜经验*

高旭光，张 建，郑 宏，翟文生，邵明义，周荣易

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是儿童时期最常发生的血管炎，是以小血管炎为主要病理改变的全身综合征，临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状[1]。腹型HSP以消化道症状为主要特征，轻者表现为持续性腹痛，重者可出现阵发性剧烈疼痛、消化道出血，甚至危及生命。西医常规给予糖皮质激素、丙种球蛋白及抗感染治疗[2-4]，对缓解腹型HSP腹痛症状疗效尚可，但在改善HSP预后方面作用有限，且有一定的副作用。中医学无“过敏性紫癜”的病名，根据其临床表现可将该病归为“血证”“紫癜”“肌衄”“葡萄疫”等范畴[5]。近年来，中医药辨证治疗HSP越来越受到临床重视，积累了丰富的实践经验，且效果良好。

郑启仲教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师，第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，从事中医儿科临床工作50余载。郑启仲教授通晓中医学经典，崇尚仲景之学，擅长运用经方治疗过敏性紫癜、肾病及儿科疑难杂症，“三才思维”是郑启仲教授学术思想的代表。郑启仲教授临证重视触诊，采用“三才思维”辨证思路及经方论治腹型HSP效果显著。现将郑启仲教授基于“三才思维”采用经方治疗腹型HSP的学术思想介绍如下。

1 “三才思维”理论

“三才”思想是中国传统文化的核心思想之一。《周易·系辞下》曰:“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之，故六，六者非他，三才之道也。”此乃现存古籍中对“三才”最早的记载。《道德经·四十二篇》曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”老子思想影响之大，使“三生万物”成为中国人的文化共识。《素问·宝命全形论篇》曰：“夫人生于天地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”将天、地、人列为“三才”，标志着中医学“三才”医学模式的构建[6]。“三才思维”早已融入古老的中医学理论中，《黄帝内经》作为中医学理论的奠基之作，其“三分脏腑”的生理观、“三部和气”的病因观、“三部九候”诊断法、“三因制宜”的治疗观，将三分法的思想渗透到中医学理论和实践中[7]。

郑启仲教授基于“三才思维”，对于小儿HSP腹痛采用“三部定位法”，即将腹部分为上、中、下三部：上腹部、脐周和下腹部。剑突至肚脐为整个上腹部；肚脐周围为脐周部；脐至耻骨毛际为下腹部。见图1。

注：①上腹部——剑突以下，脐水平线以上；②脐周——椭圆形所示部位；③下腹部——脐水平线以下。

由于三部所居脏腑、所行经络不同，故三部腹痛的病因病机也不同，均有其相应的治疗法则。《黄帝内经》最早提出腹痛部位与脏腑的关系[8]，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯……小肠病者，小腹痛……膀胱病者，小腹偏肿而痛。”东汉张仲景在继承《黄帝内经》的基础上，根据腹痛部位的不同，提出不同的治则治法，开创性地论述了按腹痛上、中、下部位辨证论治。明代李梴在《医学入门》中言：“大腹痛多食积外邪，脐腹痛多积热痰火，小腹痛多瘀血及痰与溺涩，脐下卒大痛……”认为腹痛部位不同，其病因病机也截然不同[9]。清代陈复正的《幼幼集成》曰：“凡病心腹痛者，有上中下三焦之別。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也；中焦者在中脘，脾胃间病也；下焦痛在脐下，肝肾病也。”将腹痛部位根据脏腑部位分为上、中、下三部。腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大肠、小肠、膀胱等脏腑，为足三阴、足少阳、手足阳明、冲脉、任脉、带脉等经循行之处，病变脏腑不同，其疼痛出现的部位和性质差异很大。汪宏在《望诊遵经》中言：“按其经络，分其部位，而病症之殊，治疗之辨，亦有确可凭者。”[10]

2 腹型HSP腹痛的中医学病因病机

对于腹型HSP腹痛，总的病机可分为两类：一类为脏腑气机阻滞，脉络痹阻，不通则痛；一类为脏腑经脉失养，不荣则痛。郑启仲教授从脏腑经络入手，根据三部所居脏腑的生理病理特点，归纳上腹部、脐周和下腹部腹痛的具体病机。

2.1 中焦不畅，升降失常，气滞于上腹部

关于上腹部疼痛，多为脾胃病变。张仲景在《伤寒论》中有诸多记载，如“心中结痛者”“心下按之满痛者”“胁下满痛”“心下痛，按之石硬者”“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞”等，归纳其病机可统一为有形的痰水或无形的寒热阻滞心下(上腹部)，使中焦斡旋失司，气机阻滞，不通而痛。过敏性紫癜患儿多为湿热侵袭机体，湿困中焦脾胃；或恣食肥甘厚味，为饮食所伤，内生之邪困阻脾胃；又脾胃位于人体之中央，主运四旁，乃气机升降之枢纽，中焦不运，气滞血瘀，而脾胃经络所主多为脐以上部位，故表现为上腹部疼痛。

2.2 肝郁脾虚，血脉失养，脐周不荣则痛

腹型HSP的整个病程是由一种或多种病因导致。其一，小儿“阳常有余，阴常不足”，常表现为肝阴津亏虚的状态，且津血同源，肝为藏血之脏，HSP患儿出血日久，迁延不愈，会加重肝血亏虚，使肝失濡润，导致络气郁滞；其二，现今小儿学业压力较大，本是肝郁的潜在危险因素，身有疾病时，心中烦恼，使肝气失疏，络脉失和；其三，肝气郁结，横犯脾土，脾为生血之源，但小儿“脾常不足”，或病理邪气留恋脾脏，脾不运化，气血生化乏源，肝血无以充养，不荣则痛。

肝主疏泄，脾主运化，肝和脾在生理上相互促进，病理上相互影响。肝的疏泄有助于调节脾胃气机的升降，若脾运化、胃收纳功能障碍，则影响肝气条达，出现土壅木郁之证，故当土木同治。郑启仲教授认为，小儿脾常不足，腹型HSP伤脾碍胃之证居多，常见脾病及肝的土壅木郁之证，表现为脐周疼痛。脐周为足厥阴肝经和足太阴脾经所过，腹痛多为肝脾之病，肝郁气机不利，脾虚血无化源，血少气滞则腹痛发作，其痛隐隐。当以脐周疼痛为主时，治当理脾和胃，注重疏肝，方可收良效。

2.3 湿热蕴结膀胱，气血凝聚，血瘀于下腹部

外感邪气初犯皮毛，足太阳膀胱经布一身之表，外感表邪可循经入里化热，热与血互结膀胱，迫血妄行，瘀血乃生。唐容川在《血证论》中曰:“血家腹痛,多是瘀血。”血能载气，一旦瘀血形成，必然会导致气滞，同时“气为血之帅”，气机阻滞，必然会加重瘀血，形成一个气血凝聚的恶性循环。膀胱血气瘀滞不通，故出现疼痛。小腹位于脐下正中，为任脉所过；少腹位于下腹两侧，为三阴经所过，疼痛多与肾脏病变有关，而肾与膀胱相互络属，故下腹部亦与膀胱相连。“浊阴出下窍”，湿邪、瘀血积聚停滞于膀胱，表现下腹部疼痛。

3 “三才思维”指导下分部辨治腹型HSP

3.1 腹部触诊方法

腹痛是指胃脘与季肋以下、耻骨毛际以上的腹部发生疼痛的症状。腹痛患者触诊时，嘱患者取仰卧位，两腿屈曲，两手臂沿身体两侧自然伸平，暴露整个腹部。因HSP患者多为小儿，腹痛部位不能准确叙述，故郑启仲教授根据儿科临床实际采用“三部定位法”，分部辨治。

3.2 上腹部疼痛，和胃降逆以止痛

腹型HSP上腹部疼痛临床表现以胃脘部疼痛为主，按之胃脘部柔软，伴有恶心呕吐者，常选用黄连汤。《伤寒论》第173条曰：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”药物组成：黄连、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣、炙甘草。黄连汤平调寒热、和胃降逆，主治寒热错杂、腹痛欲呕之症[11]。方中黄连苦寒，清热燥湿，力主上焦以降阳；干姜辛热，发诸经邪气，健运脾阳，温中焦之虚寒；桂枝辛温，宣通上下之阳气；半夏降逆止呕，和胃，引阳入阴；炙甘草、人参、大枣补益中气，以复中焦升降之机。诸药合用，共奏清上温下、和胃降逆之效，使热消邪散、中焦和畅、阴阳升降复常，则疼痛自愈。

腹型HSP上腹部疼痛临床表现为胃脘部痞满不适为主，疼痛较轻，伴或不伴恶心呕吐、嘈杂感，痞满不痛者，多为无形之邪，常选用半夏泻心汤。半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条，书曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 贾民主任医师认为，痞满是半夏泻心汤的方证，是以自觉心下痞塞胀满不适、胸膈胀满、处之无形、按之柔软、压之无痛为主要症状的病证，寒热错杂证是其方证病机[12]。半夏泻心汤方中半夏降逆止呕，辛开散结；干姜辛温祛寒；黄芩、黄连苦寒泻热；人参补中益气；大枣补脾益气；甘草调和诸药。全方补泻兼施，寒热并用，共奏泻心除痞、补中扶正之效[13-15]。现代药理学研究表明，半夏泻心汤不但可以保护胃黏膜，抗胃溃疡，还能促进胃黏膜修复[16]。

郑启仲教授认为，以上两方腹证的区别在于黄连汤方证多为上腹部压痛，符合《伤寒论》中的“腹中痛”；半夏泻心汤方证多有心下痞硬或上腹满而不痛，符合《伤寒论》中的“但满而不痛”“心下痞硬”。方证辨别的关键点在于痛和痞。两方仅有1味药物的区别，黄连汤去桂枝加黄芩即为半夏泻心汤，药味只增减1味，体现了郑启仲教授对经方选择的精准辨别。近年亦有相似的研究。如孙香娟在半夏泻心汤的基础上将人参换为太子参，并加用祛风止痒的蒺藜，疏风清热解毒的野菊花、蒲公英，健脾除湿的茯苓，治疗小儿过敏性紫癜上寒下热即胃寒肠热之寒热错杂证[17]。郑攀教授认为，黄连汤病机是中气不足，导致热邪弥漫上焦，寒邪留滞下焦，阴阳不相入，上下升降失常，抓住腹型HSP患儿寒热错杂、阴阳失调、瘀血阻络之病机是治疗的关键[18]。田盼盼[19]对260例半夏泻心汤病案进行统计，发现两个方证在舌脉方面的主要区别为：①黄连汤证舌质多淡，而半夏泻心汤证舌质多红；②黄连汤方证舌苔白、黄都有，而半夏泻心汤证舌苔黄明显多于白苔；③两个方证的脉象均多弦细，但黄连汤证可见弱脉，而半夏泻心汤证可兼有滑实之脉。

3.3 脐周疼痛，健脾柔肝以止痛

现代研究认为，HSP是全身性小血管炎，小肠作为主要营养吸收器官，小血管最为丰富，小肠的小血管炎症、出血、肠道痉挛引起腹痛，其体表反应点为脐周部位，故临床表现以脐周腹痛为主。脐周疼痛是腹型HSP最常见的腹痛部位，方选当归芍药散。《腹证奇览》[20]指出，当归芍药散证腹痛特征为脐周拘挛，按之痛而彻背。当归芍药散出自《金匮要略》两处，其一为《妇人妊娠病脉证并治篇》中的“妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之”，其二为《妇人杂病脉证并治篇》的“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。原文方证描述极其简洁，“妇人怀娠，腹中疞痛”“妇人腹中诸疾痛”，寥寥数语，即抓住疾病的中心环节及核心病机——肝郁血虚、气滞血瘀；“腹中诸疾痛”的“诸疾”二字表明，病邪虽涉及不同脏器，但其症状均为腹痛，都可给予本方治疗[21]。

当归芍药散药物组成：当归三两，芍药一斤，川芎半斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤。其方药可分成两类：一类是血分及气分药，为当归、芍药、川芎3味药物。当归具有补血、活血、止痛的作用，为妇科要药；原方中芍药用量一斤最重，取其柔肝之性，肝以柔为顺，肝顺则血自藏；川芎辛温，善行，活血行气。当归配伍芍药、川芎，三者合用，可同时实现活血、行血、养血、柔肝，且润燥相宜，柔肝和血。另一类是健脾化湿之药，分别是白术、茯苓、泽泻3味药物，主要功用是健脾化湿。白术配茯苓、泽泻，有升有降，攻补相和，相辅相成。方中泽泻半斤、白术四两，两者占比相差较大，是以泽泻利水复脾运为主、白术健运脾脏为辅。白术和茯苓是非常典型的健脾利水之组合，白术健脾，茯苓健脾渗湿，两者运、利结合，共奏健脾祛湿之效。当归芍药散有养血疏肝、健脾利湿的功效，现代药理学研究证实其有较强的抗炎镇痛作用。凡辨证为肝郁脾虚、湿瘀互结所致的痛证，皆可在此方的基础上辨证加减运用。

郑启仲教授认为，当归芍药散证型首先为血虚，症状有视物不清、疲惫乏力、眼睑发白、贫血貌、脉细等；其次为气滞血瘀，症状有腹痛、以小腿为主的皮肤脱屑等。临证中凡见肝郁血虚导致肝脾不和、气血失调发生的腹部疼痛，均可以健脾柔肝、行气化瘀为法，选用当归芍药散加减治疗，不仅适用于妇科腹痛疾病，还适用于腹型HSP。临证问诊腹型HSP患儿，若有脐周腹痛病史，或触诊有脐周压痛，不论病程长短，选择当归芍药散加味，多能取效；若腹型HSP患儿面色不华，伴有贫血、浮肿者，加太子参、黄芪益气生血，疗效更佳；若患儿脾气暴躁、手足不温，予四逆散疏肝理脾，加柴胡、枳实、炙甘草。

3.4 下腹疼痛，通下祛瘀以止痛

腹型HSP表现为下腹部疼痛，即肚脐至耻骨毛际处，此型多实证，临床表现为小腹刺痛，多有便秘或便血倾向，常选用桃核承气汤合桂枝茯苓丸逐瘀攻下。《伤寒论》曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。” 桃核承气汤适用于腹型HSP患儿小腹部腹痛。方中有大黄和芒硝，因小儿脏腑娇嫩，故用量应谨慎，常选用熟大黄3～6 g、芒硝3～5 g，一般选用颗粒剂，以大便通利、腹痛缓解为目标，中病即止，不可大量或长时间服用。郑启仲教授认为，“其人如狂”和“少腹急结”是桃核承气汤辨证要点所在。“其人如狂”是精神症状，腹型HSP患儿多因腹痛而精神烦躁不安；“少腹急结”是局部症状，表现为下腹部压痛。少腹部有瘀血停留并与热邪聚而为患，是本方证的病根所在，而“急结”则是外在的征象。“少腹急结”的腹证是患者自觉少腹牵引疼痛，手不可碰触，腹诊按之有抵触感及明显压痛。日本汉方家们对此深有研究，认为“少腹急结”是左下腹部剧烈压痛，按压时患者因剧痛而屈曲左下肢，有时按压可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有压痛。徐书教授通过研究认为，过敏性紫癜病位在肌肤，与太阳蓄血证有密切关系，如“腹痛不减，甚或有所加重，小便自利，大便夹紫色血液”符合桃核承气汤证[22]。

桂枝茯苓丸被誉为“东方阿司匹林”，为全身血液循环障碍的疏通剂[23]。其方证表现为“面腹腿三联征”：其一为面证，即面色多红或暗红，唇舌暗红；其二为腹证，指腹部大体充实，脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或压痛；其三为腿证，指下肢皮肤干燥或起鳞屑、足跟干裂。若腹型HSP表现为面色暗红、小腹疼痛或压痛、双下肢暗红色和皮肤紫癜，与桂枝茯苓丸的面证、腹证、腿证的病机切合，用此方疗效亦佳。根据《腹诊奇览》描述，桂枝茯苓丸的典型腹证多为下腹出现压痛或触及一结节状的压痛。多数汉方家若探查到此类腹证，多会选择桂枝茯苓丸。下腹部是瘀血和水饮的范围，瘀血的表现基本都沉积在人体下部，虽然《金匮要略》没有记载这个腹证，但这是非常宝贵的经验，而且简单实用，很容易上手操作。桂枝茯苓丸腹证除了少腹压痛外，其腹部的弹力较充实，脉象多有力。既往的研究证实，瘀血是影响HSP患儿病情和预后的重要因素，表现为不同部位的出血，离经之血便是瘀血，瘀血阻络，妨碍气血运行，新血不能归经而外溢肌肤，形成皮肤紫斑，导致腹痛、肾损伤[24-25]。郑启仲教授将桃核承气汤及桂枝茯苓丸合方逐瘀攻下，治疗小腹痛为主的腹型HSP疗效显著，一般使用1～2剂，腹痛即可缓解。

3.5 小儿腹型HSP的经验用药

郑启仲教授治疗小儿腹型HSP基于“三才思维”选定主方，在主方治疗基础上重视辨证选药。郑启仲教授强调，《伤寒论》中的经方治疗的都是大病，可无一方繁杂，味少药精，君臣佐使，井然有序，配伍十分精当。他常强调，“方有合群之妙用，药有个性之专长”，小儿脏器清灵，易趋康复，儿科用药的关键在于选药要精当，虽然病情复杂，但方未必就大。若皮肤紫癜量多、血瘀症状明显者，合用生蒲黄、鸡血藤；腹部胀满、气滞明显者，可加理气止痛药如香附、佛手、香橼、砂仁等；腹痛伴有大便不通者，多为邪实内结，加熟大黄、赤芍；伴肠鸣下利、呕吐清水者，多有寒饮，加清半夏、干姜；伴恶闻食臭、不欲饮食者，多有宿食，加莱菔子、鸡内金。具有止痛功效的中药亦不可少，如延胡索、乳香、没药、川芎等，随症选用，可以快速止痛，收到标本兼治的效果。待腹痛缓解后，皮肤紫癜反复新出，加祛风除湿功效的藤类药物，如雷公藤、青风藤、络石藤、忍冬藤等；部分患儿疾病后期合并肾损伤，表现为血尿蛋白尿，多加白茅根、三七，以活血祛瘀，消除血尿和蛋白尿。

4 小 结

“三才”思想是中国传统文化的核心思想之一。郑启仲教授基于“三才思维”运用经方辨治小儿腹型HSP腹痛，上腹部疼痛治宜和胃降逆以止痛，脐周疼痛治宜健脾柔肝以止痛，下腹疼痛治宜通下祛瘀以止痛，多能取得良好疗效，药到痛止，且经方药味少、口感好，小儿服药方便，效果显著。由此可见，基于“三才思维”运用经方诊治小儿腹型HSP大有可为，值得临床进一步深入研究。